Tuberkuloza bubrega - Od biološkog ogleda do PCR

Tuberkuloza bubrega je forma sekundarne TBC koja nastaje hematogenim širenjem Mycobacterium tuberculosis iz primarnog ognjišta. Cesto je udružena s genitalnom tuberkulozom (u 60-70%), kada govorimo o urogenitalnoj tuberkulozi. Na nju otpada oko 14% od ukupnog broja vanplucnih formi TBC. U nerazvijenim i manje razvijenim zemljama sveta TBC pluća i drugih organa predstavlja još uvek značcajan socijalno-medicinski problem. Kod nas je poslednjih godina TBC bubrega u porastu. Mnoge aktivne bubrežne lezije se klinički ne manifestuju godinama, dok se ne razvije ireverzibilno oštecenje bubrega. Zbog toga svaka nerazjašnjena sterilna piurija, hematurija i/ili proteinurija zahteva ispitivanje u pravcu renalne TBC. Dijagnoza je danas otežana zbog izmenjenosti kliničke slike i evolucije bolesti. Postavlja se na osnovu: kliničke slike, patološkog nalaza u urinu, pozitivnog tuberkulinskog testa, pozitivnog Levenštajna urina, intravenske urografije i, u novije vreme, na osnovu brzog metoda, PCR (polymerase chain reaction). Savremeno lečenje je uglavnom medikamentno, ređe hirurško.

PCR

1985. - Karry Mullis otkrio PCR metodu
1986. - Objavljen prvi rad koji opisuje primenu lančane reakcije polimerizacije molekula DNK
1989. - Časopis Science proglasio Taq polimerazu za molekul godine, a PCR metodu za otkrice godine
1993. - Karry Mullis dobio Nobelovu nagradu

Primena PCRa u identifikaciji patogena i infektivnih agenasa se zasniva na identifikaciji prisustva odredenog fragmenta molekula DNK ili RNK, karakteristican za dati patogen.

Prednost PCR metode u identifikaciji patogena i infektivnih agenasa kod Ljudi:
1. Potrebna je minimalna količina uzorka (biološkog materijala)
2. Uzorci mogu biti različiti (urin, sperma, krv, sputum, CSF, bioptički materijal)
3. Visoka senzitivnost reakcije (moguće je otkriti jednu bakteriju odnosno jedan virus u uzorku)
4. Visoka specifičnost reakcije (apsolutno precizna identifikacija patogena)
5. Brzina postavljanja dijagnoze (čitav proces se može okončati za 1 dan)
DISKUSIJA

Da bismo odgovorili na pitanje sta se promenilo u dijagnostici tuberkuloze bubrega, iz obimne kazuistike nefroloske ambulante KBC Zvezdara izdvojili smo 20 bolesnika kod kojih je dijagnoza TBC bubrega postavljena na više načina. Kod jedne bolesnice je biološki ogled 1983. godine dokazao TBC, pet bolesnika je imalo pozitivne kulture na Lowenstein-Jensen podlozi, petoro je imalo karakteristične radiološke promene na intravenskoj urografiji (IVU), četvoro je lečeno na osnovu kliničke slike, pozitivnog tuberkulinskog testa i nalaza IVU bez bakteriološke potvrde, a petoro bolesnika je imalo pozitivan PCR (4 u urinu i 1 u spermi).

Kod dvoje je bila neophodna nefrektomija, a kod ostalih smo primenili samo medikamentno lecenje (9-18 meseci). PCR nam je bio pouzdan i brz dijagnostički metod kod nejasnih slučajeva (kao kod bolesnice s TBC i glomerulonefritisom) i šteta što nam nije bio dostupan pre 1999. godine!





Ispitali smo 20 bolesnika, 17 žena i 3 muškarca, dobi 22-65 godina, kojima je dijagnoza TBC bubrega postavljena na pet različitih načina.
1) Kod jedne bolesnice je biološki ogled bio pozitivan 1983. godine (uz 10 Levenštajna urina negativnih tada i još 50 negativnih kasnije), sa čitavim spektrom karakterističnih radioloških promena na IVU. Izlečena je medikamentno, posle 18 meseci.

2) Pet bolesnika je imalo pozitivan nalaz kolonija Mycobacterium tuberculosis na čvrstoj Lowenstein-Jensen podlozi (1 od 10 zasejanih; 2 od 20: 2 od 40 i 1 od 60 zasejanih. Samo kod jednog bolesnika je svih 10 zasejanih bilo i pozitivno sa različitim IVU slikama). Kod dvoje je nakon medikamentne pripreme primenjena nefrektomija (zbog pionefrosa i autonefrektomije s neregulisanom hipertenzijom), a kod ostalih samo medikamentna terapija.

3) Pet bolesnica je na IVU imalo karakteristične radiološke promene ("cvet bele rade", kaverna, prodor kontrasta, nagrižene cašice, deformacije čašica). Lečene su medikamentno 18 meseci.


4) Tri bolesnice i jedan mladi muškarac imali su karakterističnu kliničku sliku (malaksalost, preznojavanje, subfebriciranje, groznica, lumbalni bolovi, recidivi nefrolitijaze), pozitivan tuberkulinski test (od 10 do 20 mm) i deformacije čašica na IVU. Levenštajni urina ostali su negativni 10-30 puta. Lečeni su medikamentno 12-18 meseci.

5) Petoro bolesnika je imalo pozitivan nalaz PCR u urinu, nakon 10-40 negativnih Levenštajna urina. Kod jedne bolesnice je 1990. lečena mikobakterioza bubrega (14 izolata Mycobacterium fortuitum na Lowenstein podlozi), da bi se, uz ponavljanje izražene malaksalosti 2000. godine, dobio pozitivan PCR na TBC i započeta tuberkulocidna terapija. Druga bolesnica se od 1988. vodi kao Renes spongiosi sa preko 40 eliminacija kalkulusa iz bubrega i nefrokalcinozom na IVU, uz izražen zamor, 20 negativnih Levenštajna urina i pozitivan PCR na TBC u urinu. Treća bolesnica, s hipoplazijom desnog i hipetrofijom levog bubrega, nakon perioda izražene malaksalosti i febriciranja uz proteinuriju do 1 g/l, razvila je nefrotski sindrom. Biopsijom levog bubrega dokazana je glomerulska skleroza, a PCR na TBC je dobijen pozitivan u urinu, pa se sada leči tuberkulocidnom terapijom uz plazmaferezu i imunosupresive.
Četvrta bolesnica je imala izražen zamor i preznojavanje uz seriju od 30 negativnih Levenštajna urina. Posle pozitivnog PCR i uvođenja tuberkulocidne terapije stanje se popravlja. Bolesniku sa hematospermijom i blago izraženim promenama na bubrezima lečena je hlamidijska infekcija, ali se hematospermija održavala. Nakon dobijanja pozitivnog PCR iz sperme, data je tuberkulocidna terapija, s dobrim etektom.

Ranije smo lecili kombinacijom etambutol + izonijazid + rifampicin (tri leka 3 meseca, po dva 15 meseci), a sada pirazinamid + izonijazid + rifampicin 9 meseci (sva tri 3 meseca, pa dva još 6 meseci). U drugoj kombinaciji sva su tri leka baktericidna, pa je lečenje brže i uspešnije, uz solidnu toleranciju terapije.