Čukljevi (Hallux valgus)
Autor: dr Igor Kostić
Postavljeno: 09.03.2008
Čukljevi se slobodno mogu smatrati bolešću savremenog doba i njihova sve učestalija pojava, posledica je najčešće’’robovanja’’ modi uskih cipela sa visokim petama.
U našem jeziku termin čukalj se primenjuje gotovo za sve deformitete vezane za prvi metatarzofalangealni zglob (zglob palca). Anglosaksonska terminologija razlikuje dva tipa deformiteta:
Bunion - koji potiče od grčke reči bounion (repa) i predstavlja koštano i hrskavičavo uvećanje na medijalnoj strani glave prve metatarzalne kosti, koje je često udruženo sa otokom medijalnih mekih tkiva i označava brojna akutna i hronična uvećanja prvog metatarzofalangealnog (MTF) zgloba palca i
Hallux valgus – koji predstavlja deformitet palca koji se stručno opisuje kao lateralna devijacija palca (palac skrenut u stranu), a koji za posledicu ima stvaranje buniona, a u kasnijoj fazi udružen je sa brojnim deformitetima prednjeg dela stopala, što čine ovaj deformitet kompleksnim kada je u pitanju određivanje plana njegovog lečenja.
Uzroci nastanka čukljeva
Uzroci su brojni. Na prvom mestu, kao vodeći uzrok nastanka ovog deformiteta, postavlja se neadekvatna obuća. Hallux valgus (HV) se po pravilu javlja 17 puta češće kod osoba koje nose obuću nego li kod onih koji hodaju bosi. U prilog ovoj tvrdnji ide i činjenica da kod Japanaca do sredine 1970 – tih godina, kada se nije nosila masovno ’’zapadna’’ obuća (nosila se tada neka vrsta klompi), nije bilo uopšte HV-a, dok je danas njegova učestalost ista kao i drugim zemljama. Učestalija pojava HV-a kod osoba ženskog pola, 15 puta češće nego li kod muškaraca, pripisuje se nošenju obuće sa uskum prednjim delom cipele i visokim potpeticama.
Drugi, čest, uzrok pojave HV-a je i hereditet (nasleđe). Uočeno je da 75% pacijenata sa HV-om ima pozirivnu porodičnu anamnezu. Osim toga, utvrđena je i povezanost sindroma koji dovode do povećane labavosti (hiperlaksititet) zglobova, posebno povećana pokretljivost metatarzokuneiformnog zgloba, sa nastankom HV-a, a koji uglavnom hereditarnog karaktera. Ravna stopala (u narodu poznati kao ravni tabani) ili pes planus dovode do pronacije ili okretanja u polje prednjeg dela stopala što povećava opterećenje medijalne strane I MTF zgloba palca i dovodi do postepenog slabljenja unutrašnjih (medijalnih) struktura zgloba i do sekundarne lateralne devijacije (bočnog krivljenja) palca. Kod osoba kod kojih postoji urođeni varus prve metatarzalne kosti (’’kost gleda put unutra’’), postoji predispozicija za razvoj deformitata HV-a, zato što postoji povećan pritisak obuće na medijalnu stranu palca koji progresivno vodi ka ovom deformitetu. Osim toga, spušteni prednji poprečni svod stopala sa slabljenjem intermetatarzalnih ligamenata i potiskivanje glave I metatarzalne kosti medijalno uzrok je nastanka ovog deformiteta kod velikog broja osoba. Jedan od doprinosećih faktora u nastanku HV-a je i tip stopala odnosno dužina palca. Naime razlikuju se tri vrste stopala i to egipatsko, grčko i četvrtasto u odnosu na dužinu palca na ostale prsti stopala. Kod tzv. egipatskog stopala, palac je duži od ostalih prstiju, pa postoji i povećani pritisak obuće na palac i njegovo potiskivanje lateralno. Kod grčkog stopala to nije slučaj jer je palac kraći od ostalih prstiju, posebno drugog prsta, dok kod četvrtastog stopala palac je u istom nivou sa drugim prstima (posebno sa drugim i trećem) prstom.
Na nastanak HV-a utiču i brojna sistemska oboljenja u organizmu. Posebno je izražena pojava HV-a u reumatoidnom artritu i ona je tada udružena i sa deformitetima drugih prstiju stopala (II, III,IV i V prsta) odnosno sa deformitetom metatarzofalangealnih zglobova ostali prstiju. Posebno jre važno jasno razgraničiti HV kod RA od drugih uzroka HV-a jer je način lečenja različit. Giht, takođe, može biti uzrok nastanka ovog deformiteta, i on je obično lokalizovan sa promenama samo na MTF zglobu palca sa lokalnim manifestacijama na okolnom tkivu (znaci inflamacije sa mogućim prisustvom tofii-a). I na kraju, HV može biti posledica traume, odnosno sekvela loše sraslog preloma prve metetarzalne kosti (kosti palca) ili posledica traumatske ili hirurške amputacije drugog prsta, kada usled mišićnog disbalansa i poremećene prvobitne anatomije dolazi do povlačenja placa u stranu u smislu lateralne devijacije.
Klinički pregled
Klinička procena deformitete zahteva precizno poznavanja anatomije ove regije stopala kao i poznavanje fizioloških i patoloških odnosa u metatarzofalangealnom zglobu palca i domen su razmatranja ortopedskog hirurga. Pored uobičajnog kliničkog pregleda koji podrazumeva posmatranje spoljneg izgleda prednjeg dela stopala i stopala u celini, zatim ispitivanje pokretljivosti (aktivne i pasivne) pojedinih zglobova stopala, a pre svega palca, od presudnog su značaja za procenu stepena deformiteta i radiološka merenja.
Razlog zbog kojeg se pacijenti obično javljaju na pregled kod ortopeda kada je u pitanju HV, je izbočina (čukalj) sa unutrašnje strane I MTF zgloba palca, koji ne predstavlja samo kozmetski defekt već i mesto povećane bolne osetljivosti naročito pri hodu u uskoj obući. To mesto povećanog pritiska usled hronične iritacije postaje zadebljalo, tvrdo na palpaciju, i iritira okolne potkožne grančice nerava sa unutrašnje strane I MTF zgloba palca izazivajući jak bol. Čukalj ( veštački nastala koštana izraslina) praćena kod HV karakterističnim položajem palca koji je okrenut upolju i naviše ( lateralna devijacija i pronacija palca) i uznapredovalim slučajevima postoji i superpozicija ( preklapanja) drugog prsta kada palac praktično najahuje susedni drugi prst. U ovom stadijumu prisutni su i deformiteti susednih prstiju (pre svih drugog i trećeg) u smisli ’’čekićastih’’ prstiju sa subliksacijama i luksacijama njihovih metatarzalnih zglobova, sa postojanjem klavusa (žulja) na dorzumu ( gornjim stranama) prstiju kao i ispod glava metatarzalnih kostiju, sa pojavom transferne metatarzalgije.
Pomeranja anatomskih struktura kod ovog deformiteta, pre svega pripoja mišića koji u fiziološkim uslovima svojim antagonističkim dejstvom zajedno drže palac u jednoj fiziološkoj anatomskoj poziciji , dovodi postepeno do oštećenja odnosno nepodudarnosti zglobnih površina I MTF zgloba palca i posledične artroze zgloba koja je praćena bolom i ograničenom pokretljivošću. I MTF zglob palca igra veoma važnu ulogu u biomehanici stopala, jer predstavlja jednu od dve uporišne tačke prednjeg dela stopala (zajedno sa V MTF zglobom malog prsta) preko kojeg se prenosi celokupna telesna težina sa zadnjeg dela stopala na prednji. Zbog toga je i očuvana pokretljivost prvog MTF zgloba palca od presudnog značaja za normalno funkcionisanje stopala kako pri hodu tako i pri stajanju.
Za pravilnu procenu stepena deformiteta od neprocenjivog je značaja radiografija stopala. Rentgenski snimak stopala izvodi se u stojećem stavu, i potrebno je načiniti snimke u anteroposteriornom smeru i lateralnoj projekciji. Na osnovu radioloških merenja, koji se mogu sprovesti na Rtg snimcima, može se sa velikom preciznošću odrediti stepen deformiteta i napraviti prava procena izbora metode lečenja. Ova radiografska merenja podrazumevaju određivanje važnih uglova palca i prednjeg dela stopala i njihovo upoređivanje sa fiziolškim referentnim vrednostima (hallux valgus ugao, intermetatarzalni ugao, interfalangealni ugao). Od značaja je i tangencijalni snimak predenjeg dela stopala koji pokazuje pomeranje glave I metatarzalne kosti u odnosu na sezamoidne kosti i stepen njihove dislokacije ukazuje na stepen težine deformiteta.
Nakon detaljnog kliničkog i Rtg pregleda obolelog stopala može se doneti definitivan sud o težini oboljenja i izabrati odgovarajući plan lečenja.
Lečenje
Generalno gledano lečenje HV-a se može podeliti u dve velike grupe:
neoperativno lečenje
operativno (hirurško) lečenje
Neoperativno lečenje obuhvata širok spektar postupaka koji imaju za cilj prevenciju rizičnih grupa, umanjenje subjektivnih tegoba, usporavanje napredovanja deformiteta kao i pravovremeno i adekvatno upoznavanje pacijenta sa prirodom oboljenja.
Po pravilu prvi korak u lečenju HV-a je promena obuće, uz savet da se izbegava obuća sa uskim prednjim delom i visokom petom. Savetuje se nošenje komotne obuće (to je najčešće jedan broj veći od onog broja cipele koji pacijent nosi), sa širokim prednjim delom i to obuća od mekane kože, na vezivanje. Kod pacijenata sa ravnim stopalom se savetuje nošenje individualnih ortokinetičkih uložaka uzetih po meri. Od posebnog je značaja prepoznati rizične pacijente, odnosno pacijente kod kojih postoji povišeni rizik od nastanka HV deformitetea, i započeti pravovremeno lečenje ovih pacijenata. Nošenje noćnih šina, tzv. separatora između prstiju, koji navodno leče deformitet, pokazalo se kao apsolutno neefikasno i neuspešno. Osobe koje nisu motivisane za operativno lečenje, umotavanje palca i buniona vatom, odnosno zaštita od pritiska na postojeće žuljeve različitim vrstama flastera, može privremeno da smanji tegobe, uz napomenu da pacijenti moraju imati u vidu da se kod njih radi o hroničnom progresivnom oboljenju i da će deformitet, uz ovaj vid lečenja, vremenom postajati sve naglašeniji.
Operativno lečenje se planira i sprovodi samo u onim slučajevima kada postoji visoka motivisanost pacijenta za hirurškim rešenjem problema. Obično je jak bol glavni pokretač ovakve odluke. Pored bola, nekada je pacijent motivisan da se podvrgne hirurškom zahvatu iz kozmetskih, čisto estetskih razloga, naročito kada se radi o pacijentima ženskog pola. Činjenica je da krajnji rezultat operativnog lečenja zavisi od stepena deformiteta i to se pacijentima mora objasniti pre operacije. Od velikog je značaja i sagledavanje sveukupnog opšteg stanja pacijenta, i procena postojanja opasnosti od mogućih perioperativnih komplikacija (rizik od infekcije, tromboembolijskih komplikacija) koje mogu biti fatalne za pacijenta.
Opisano je više od 100 hirurških zahvata u lečenju HV-a, što upućuje na zaključak da nijedna od njih nije apsolutno savršena i da može rešiti celokupni obim kliničkih varijeteta ovog deformiteta. Zbog toga se danas pri izboru hirurškog zahvata preporučuje korišćenje algoritma.
Algoritam operativnog lečenja hallux valgus deformiteta
Deformitet HV-a se u cilju algoritma može podeliti u 5 glavnih grupa:
deformiteti sa kongruentnim (podudarnim) I MTF zglobom
deformiteti sa inkongruentnim (nepodudarnim ) I MTF zglobom
deformiteti sa artrotičnim promenama u I MTF zglobu
deformiteti sa nestabilnim (labavim) I MTF zglobom i
juvenilni (adolescentni) hallux valgusi
Stepen (obim) deformiteta može se podeliti u tri grupe:
početni (blagi) deformitet, kod koga je hallux valgus ugao manji od 30 stepeni, a intermetatarzalni ugao manji od 13 stepeni,
umereni ( srednji) deformitet, kod koga je hallux valgus ugao manji od 40 stepeni, a intermetatarzalni manji od 20 stepeni,
naglašeni ( veliki) deformitet, kod koga je hallux valgus ugao veći od 40 stepeni, a intermetatarzalni veći od 20 stepeni.
Izbor operativne metode zavisi od tipa i stepena izraženosti deformiteta i danas su u svakodnevnoj hirurskoj praksi u upotrebi nekoliko operativnih procedura kojima se ostetomijom prve metatarzalne kosti koriguje valgus pozicija palca i ona zadržava fiksacionim materjalom (zavrtnji, kiršnerove igle). Nivo osteotomije (presecanja kosti) određuje se na osnovu tipa i stepena deformiteta i starosti pacijenta i generalno gledano kod blažih oblika (mlađih pacijenata) HV-a hirurška osteotomija se vrši na distalnom kraju kosti, dok kod naglašenih deformiteta, koji se sreću generalno kod starijih pacijenata, neophodna je osteotomija proksimalnog dela prve metatarzalne kosti uz zahvat na mekim tkivima (presecenja tetive adduktora i lateralni riliz kapsule zgloba). Kod težih slučajeva , kod kojih postoji definitivno oštećenje I MTF zgloba palca (artroza zgloba) indikovano je hirurško ukočenje zgloba kako bi se obezbolio i doveo u fiziološku poziciju. Poseban hirurški problem predstavlja lečenje HV-a kod reumatoidnog artrita, jer zahteva hirurško odstranjenje patološki izmenjenih zglobnih površina zgloba palca i drugih zglobova prstiju u cilju definitivnog rešavanja problema.
Postoperativni tok ogleda se u zabrani oslonca na operisano stopalo u trajanju od 4 do 6 nedelja ili se dozvoljava rasteretni hod sa osloncem na spoljnu stranu stopala i petu. Materjal koji se koristi za fiksaciju mesta osteotomije ukoliko se nalazi po kožom ne zahteva vađenje, ukoliko ne iritira okolne meko tkivne i nervne elemente i izaziva tegobe. Ukoliko je fiksacioni materjal postavljen da ’’štrči’’ van kože (kiršnerova igla), onda je njegovo vađenje olakšano i može se izvesti u ambulantnim uslovima bez potrebe za drugom operacijom. Jedina opasnost u takvoj situaciji je rizik od unosa infekcije od spolja preko ulazne rane kiršnerove igle put unutra. Ova komplikacija može se sprečiti pridržavanjem svih postulata asepse i antisepse u hirurškom radu.
Na kraju treba istaći da je neophodno poštovanje navedenih indikacija uz primenu odgovarajućeg postupka (a ne onog kojim hirurg najbolje vlada), uz poznavanje svih komplikacija koje mogu nastati primenom odgovarajućeg postupka (kako bi se iste izbegle) i uz individualni pristup svakom pacijentu, poštujući njegove želje u granicama realnih mogućnosti.
