Za ObGyn - STALNO MI SE VRACA ENDOMETRIOZA

[makins]

Molim Vas da mi pomognete s obzirom da već više godina patim od endometrioze.

Problem je prvi put uočen sredinom 2002. godine. Lekar je uočio endometriotičnu cistu na desnom jajniku koja je bila manjih dimenzija, te se u početku praktikovalo isključivo njeno praćenje. Međutim, s obzirom da je ona vremenom sve više napredovala, poslata sam na operaciju.

Završna dijagnoza: Cysta ovarialis lat. dex. Videolaparoscopio. Cystectomia. Suturae.
pH nalaz: Cystis endometriotica ovarii.

Nakon uspešno obavljane operacije, lekar mi sa olakšanjem poručio da su svi problemi rešeni, te da slobodno mogu planirati trudnoću. Zahvaljujući takvoj izjavi, ali delom i sopstvenoj odgovornosti po pitanju nedovoljne informisanosti, bolest se vratila posle godinu dana. Ponovo je bila u pitanju endometriotična cista na desnom jajnku. S obzirom da su njene dimenzije u trenutku kada je otkrivena postale pozamašne, odmah sam upućena na laparoskopsku operaciju, koja se, nalažalost, završila odstranjivanjem celog jajnika.

Završna dijagnoza: Ter cystis ovarii dex. St. post resectio ovarii
l. dex laparoscopica pp cystis. Adnextomia l.dex. laparoscopica.
pH nalaz: Cystis endometriotica ovarii. Follicules cystici ovarii. Corpora albicantia ovarii. Jajovod je bez patoloških promena.

Kao terapiju, sledećih 6 meseci primam injekcije Zoladex-a (goserelin). Za to vreme ciklus mi je obustavljen. Međutim, neposredno nakon dobijanja prve menstruacije, na ultrazvučnom pregledu je konstatovana jod resičasta tvorevina u zadnjem forniksu vagine. Iako nalaz biopsije ukazuje da je u pitanju mezonefroidna cista vagine („Isečak sluznice obložen pravilnim pločasto slojevitim epitelom bez orožavanja; u stromi fragmenata nalazi se cistična formacija otvorena na jednom delu koja je obložena jednoslojnim cilindričnim epitelom – mezonefroidna cista vagine? Milerova cista vagine?“). Uprkos tome, lekar smatra da je ponovo u pitanju endometrioza. Po treći put odlazim na operaciju u aprilu ove godine. Operacija je izvedena vaginalno, tako da nikakve tegobe nisam osetila.

Završna dijagnoza: OP/ Extirpatio cystae vaginae in toto et sutturae.
pH nalaz: endometriosis.

To je bilo više nego poražavajuće. Za tri godine, tri operacije, u svakoj dijagnoza – endometrioza. U međuvremenu, pošto u međuvremenu u celoj priči počinje egzistirati više lekara (ginekolog u Domu zdravlja, ginekolog u specijalističkoj poliklinici, ginekolog u akušerskoj klinici, hirurg...) nailazim na još veću nedoumicu, budući da svaki od njih ima neki svoj savet koji se baš ne podudara sa savetima ostalih.

Radim laboratorijsku hormonsku analizu krvi 21. dana ciklusa i nalaz je sledeći (u zagradi su referentne vrednosti dotične, inače pouzdane laboratorije za lutealnu fazu): FSH – 14,73 U/l (0.6- 8.0), ESTRADIOL - 0.389 nmol/l (0.08-0.85), LH - 6.265 U/l (0.5-12. 80), PROGESTERON - 47.75 nmol/l (11.6-68.9), PROLACTIN – 10.12 ng/ml (2.2-18.1 za sve faze ciklusa) i TESTOSTERON – 0.49 ng/ml (<0.6 za sve faze). Po ovim vrednostima vidi se da je FSH povišen. Jedan lekar smatra da se svi ti hormoni vade iz krvi trećeg dana ciklusa, osim progesterona koji se radi 21. dana, te ove rezultate ne smatra bog zna kako validnim. Drugi lekar je mišljenja da, iako je FSH povišen, nije ništa ozbiljnije, jer bi tada i vrednosti LH odskakale od referentnih. Treći lekar smatra da trebam da se manem svega toga i da pristupim „radu na potomstvu“.

Ja sam rešila da sve radim postepeno. Taman sam planirala folikulometriju i HSG, kada je na ultrazvuku uočena neka formacija u Douglasu. Pogađate, ponovo se sumnja na endometriozu. S obzirom da je to mesto gde se crevo naslanja na vaginu, lekari sumnjaju da se proširila na creva, te da prvo moram pod hitno uraditi CT- multislice. Navodno, ako ovo preskočim, postoji mogućnost da se nešto iskomplikuje prilikom utvrđivanja prohodnosti jajovoda, tj. HSG-a.

Kako sam se imala prilike uveriti u vaš izuzetno stručan, a iznad svega ljudski pristup u odgovorima na pitanja pacijenata, smatram Vas sasvim merodavnim za dva pitanja: 1) Kakve su šanse za trudnoću ako uzmemo u obzir podatke kojima raspolažemo (stalno prisutna endometrioza i hormonska analiza)? 2) Šta mi predlažete da učinim kao sledeći korak u borbi sa ovom teškom i upornom bolesti?
Sa velikim strpljenjem ću čekati vaš odgovor na ovo moje pomalo iscrpno pismo.
Hvala unapred.

[makins]

Inace, zaboravila sam napomenuti da su mi menstruacije veoma uredne, na svakih 28. dana.

Neka se i drugi slobodno ukljuce i diskusiju.

[Bibi1973]

I meni su dali slicnu dijagnozu na laparaskopiji, endometrioticka cista na levom jajniku 25x25 mm, sadrzaj ciste crna krv, I stepen. Nikakve tegobe nisam imala , nego nemogu da ostanem trudna...imam ovulacije, hormoni su ok, muz ok, ali ne ide..malo malo pa mi ne puknu folikuli i ostanu kao male cistice do sledeceg ciklusa(zato sam primala i pregnil).
Lekari smatraju da stvar kvari endometrioza. Savetovali su mi 3 inekcije diferalina (Zoladex) + laparaskopsko skidanje ciste. Navodno posle toga u periodu do 1 god bi trebala da ostanem spontano trudna. Ako ne ostanem, endometrioza ce poceti da se vraca
Drugi lekari smatraju da je to gubljenje vremena, da "zaobidjem"endometriozu sa IVF i ostvarim trudnocu i da ce ona sama nestati za vreme tih 10 mesece bez ciklusa i verovatno necu imati nikad tih problema.
ja se jos dvoumim..sta da radim...IVF mi je skup ,a diferalina (Zoladex) + laparaskopsko skidanje ciste moze mnogo toga da pokvari i u hormonskom statusu a i fizicki na samom jajniku.
Sta mi je raditiii? ;(

[makins]

Uglavnom se sve svodi na to da lekari u slučaju endomentrioze preporučuju trudnoću, s tim da neko smatra da treba pokušati "prirodnim putem", dok drugi zastupaju IVF. Prema tome, razlike su samo u "metodu".

E sada, drugo je pitanje što veliki broj žena koje boluju od endometrioze istovremeno pati i od steriliteta (oko 40%, prema nekim istraživanjima), što malo otežava ostajanje u "blagoslovenom stanju". Uopšte, endometrioza je još uvek velika nepoznanica za medicinu, nisu još dokučeni uzroci njenog nastajanja, a da stvar bude dramatičnija, nije poznato ni to da li je ona uzrok ili posledica steriliteta. Ovde dolazimo do već poznate priče o kokošci i jajetu.

[Gaga76]

Imam i ja sličan problem.DIJAGNOZA INFERTILITIS PRIMARIA ENDOMETRIOZIS.Imam jake menstrualne bolove,mučnime,5 dana u mesecu sam u autu!U braku sam 5 godina,pokušavali smo prirodnim putem da dobijemo dete,ali bez uspeha.Prepisan mi je Zoladex 6 injekcija,ali ja bi da se raspitam za IVF,gde se to može uraditi i koliko staje intervencija?Čula sam da je DR Topalski Fišteš Nada stručnjak za ovu bolest.Da li vi zvate nekog doktora iz N.Sada,pošto sam i sama iz Vojvodine?

[obgyn]

Draga Makins,
Hvala na lijepim rijecima...
Pored opsirnog pisma nedostaju mi tri odgovora...
1. koliko ste stari ?
2. da li ste imali ikakvih drugih problema sa zdravljem...i da li sada imate ikakvih drugih problema ? bol prilikom odnosa ? bol prilikom defekacije ? bolove prilikom ciklusa ? bolne menstruacije ?
3. da li je radjena analiza sperme vaseg partnera ?

Pisemo se kasnije...

[makins]

Poštovana Obgyn,

Evo odgovora na dodatna Vaša pitanja:1) Nedavno sam napunila 33 godine; 2) Odnosi za sada ne prouzrokuju tegobe, mada bi ih mogla definisati kao prisutnost jedva primetnog bola (ukoliko subjektivni osećaj ne vara), menstruacije uzrokuju manju bol prvi i drugi dan ciklusa, iako mi se čini da je to sve u nekim normalnim granicama, bol prilikom defekacije nije prisutan, a nikakvih drugih zdravstvenih problema nikada nije bilo; 3) Izveštaj analize sperme moga partnera glasi: „Zapremina ejakulata 2.2 ml broj spermatozoida 180 miliona, vitalnost preko 60%, pokretni 0.47, slabo pokretni 0.18, nepokretni 0.35, normalni oblici 0.7, patoloski 0.3.“

Inače, u međuvremenu sam obavila i hormonsku analizu krvi za treći dan ciklusa (podsećam da se prethodna odnosila na 21. dana ciklusa). Rezultati su sledeći: : FSH – 5.281 U/l (2.4-9.3), ESTRADIOL - 0.193 nmol/l (0.08-0.79), LH – 2.817 U/l (1.6-9.3), PROGESTERON - 1.021 nmol/l (1.3-3.4), PROLACTIN – 10.91 ng/ml (2.2-18.1 za sve faze ciklusa) i TESTOSTERON – 0.35 ng/ml (<0.6 za sve faze). Napominjem da su u zagradi date referentne vrednosti folikularne faze. Iz ovoga se vidi da progesteron u nekoj meri izlazi iz okvira poželjnih vrednosti. Molim Vas da mi odgovorite, s obzirom na sve pružene informacije, kakve su mi šanse za ostvarenje trudnoće, i šta bi, po Vama, trebao da bude sledeći korak u borbi sa ovom isrpljujućom bolesti?

[makins]

Volela bih da mi Obgyn odgovori na pitanje koliko je česta pojava povraćaja endometrioze, prema njenim saznanjima? Da li postoje ovakvi slučajevi sa izrazitim teškoćama u iskorenjivanju ovog obolenja? Šta da preduzmem ukoliko CT multislice snimak pokaže postojanje brojnih endometriotičnih žarišta i da li se ona uopšte mogu iskoreniti?

[makins]

Molila bih poštovanu Obgyn da mi odgovori na ovde postavljeno pitanje, s obzirom da sam dostavila sve relevatne informacije. Izvinjavam se zbog malog kašnjenja u pružanju istih, razlog je vezan za opravdanu odsutnost.

[makins]

Jos jednom molim postovanu Obgyn, posto mogu primetiti da se vratila sa zasluzenog odmora, da odgovori na ovo moje iscrpno pismo. Hvala.

[obgyn]

Draga Makins,
ja sam vec spremna za slijedeci odmor...davno je bila poslednja sedmica maja i Bahami...jedino sto nema odmora do pocetka septembra...anyway...jedina greska koja se ( cini mi se ) desila kod Vas jeste informacija koju ste dobili od Vaseg ginekologa nakon operacije da ste potpuno zdravi !...mozda je malo vise egzaktinijih informacija o endometriozi moglo pomoci Vama poslije operacije ( koliko cesto i kada se vraca endometrioza ) a opet vjerovatno je Vasem ginekologu bilo drago sto je operacija prosla dobro, pa se i on ponadao da ste sada izlijeceni.

Endometrioza je jednostavno receno pojava/bolest kada se sluznica materije ( endometrijum ) nalazi na mjestima izvan materice, kao sto su jajnici, trbusna ovojnica, u karlici, na crijevima, na plucima, u epiziotomiji, u pupku, u misicu materice ( kada se zove adenomioza ), da dijafragmi, mokracnoj besici...Posto sluzcnia materice podlijeze uticaju hormonalnim promjenama u ciklusu, bez obzira gdje se endometrijum nalazio, ponasa se isto...umnozavaju se celije i krvni sudovi, bubre, prskaju kada dobijete menstruaciju i krvare dok god imate menstruaciju, pa se ovisno od lokalizacije i velicine endometrioticnog zarista javljaju i simptomi u odredjenoj regiji.Zene koje nemaju menstruaciju obicno nemaju ni probleme vezane za endometriozu ( ili bolje receno veoma rijetko ! hronicni bol u karlici ), sto znaci da je ovo bolest reproduktivnog perioda zene.

Najcesci simptomi zbog kojih se zene koje imaju endometriozu jave ginekologu jesu bolne menstruacije, bolni seksualni odnosi, bolovi u dnu stomaka koji se javljaju ciklicno sa menstruacijom, dugotrajni bol u karlici, problemi infertiliteta...

Koliko se cesto javlja ?
Zavisno od posmatrane populacije...
- u opstoj ginekoloskoj populaciji se javlja u 7-10% zena
- u populaciji premenopauzalnih zena do 50 %
- u populaciji zena koje imaju problem infertiliteta 40%- kod zena koje imaju hronicni bol u karlici izmedju 70-90 %

Vidim da ste citali o endometriozi i vjerujem da ste sad uocili da je to podmukla bolest, za koju mediicna ne zna kako nastaje ( postoje 3 teorije koje su logicne svaka na svoj nacin...moja omiljena je ona o oticanju menstrualne krvi kroz jajovode i sirenje u abdominalnu supljinu, ali tom teorijom ne mozemo da objasnimo prisustvo endometrioza kod djevojcica koje nikad nisu imale menstruacije, za sto vrijedi teorija celomske metaplazije...?! )...Vama teorije i tako mnogo ne pomazu.

Kada se dijagnostikuje endometrioza ( klinicki +/-histoloski ), tretman ovisi od zelje pacijentinje za potomstvom. Ako je to mlada osoba koja nema nikakvu stalnu vezu a razlog laparoskopije je npr. bio stalno prisutan bol, onda se poslije resekcije / ablacije endometrioze uvodi terapija koja suprimira ovulaciju, i menstruaciju kako bi se pomoglo sa bolom...sto se moze raditi sa razlicitim terapijama kao sto su BCP ( kontrac. pilule ), GnRh agonist ( Lupron, Goserelin ), Danazol ( antiestrogen i androgen ), Depo provera injekcijama...tako da je primarna terapija fokusirana na kontrolu ili odsustvo bola.

Kada se radi o problemima infertiliteta onda je pokazano u nekoliko klinicksih istrazivanja da hirurska resekcija +/- kauterizacija endometrioze, dovodi do povecavanja % trudnoca u tretiranoj populaciji vise nego duplo ! U Kanadi su 1997. godine radili istrazivanje na oko 340 zena i posto nisu znali da li hirurska terapija dovodi do poboljsanja, nakon iformisanja pacijentkinja napravili su 2 grupe, i u jednoj grupi od 170 zena su uradili resekciju i kauterizaciju endometrioze, a u drugoj grupi od 170 nisu uradili nista osim pregleda abdomena.
Nakon godinu dana grupa u kojoj nije uradjeno nista je imala 17 % spontanih trudnoca, a u grupi koja je imala resekciju endometrioze je imala 37 % ! i od tada se preporucuje resekcija endometrioze koje svake zene koja ima problem infertiliteta.
Dakle to sto je Vas ginekolog uradio jeste u skladu sa sadasnijm tretmanima endometrioze.

Endometrioza nije bolest koja se hirurskom resekcijom otklanja definitivno ! Procenat vracanja bolesti nakon 1-5 godina poslije hirurske resecije jeste izmedju 44-53 %, sto znaci pola zena skoro ima recidiv bolesti nakon godinu dana. To je vrlo cesta pojava...tako da to sto se Vama desilo nije nista neobicno, ali Vi ste svoja ocekivanja izgradili na poruci Vaseg ginekologa da ste zdravi i to je dovelo do Vaseg razocarenja.

Drugi put Vam je odstranjem i jajnik i jajovod, a treci put je resecirana lezija za vaginalnog zida.
Analize sperma Vaseg partnera je uredan, kao i Vas hormonalni status, nema razloga da brinete o tome...ja bih jedino dodala TSH i T4 ako je prvi van normalnih granica, i Histerosalpingogram, sto Vam se moglo uraditi dok ste imali laparoskopiju drugi put.

Ako su rezultati ovih pretraga normalni onda Vam savjetujem slijedecu godinu dana redovnih seksualnih odnosa i optimizam. Ako se nista ne desi, pripremajte se za indukciju ovulacije i inseminacije do 6mjeseci, a ako onda nema trudnoce...IVF.

Mislim da imate razumne sanse da ostanete u drugom stanju, ne mogu Vam reci brojke, jer Vam nisu potrebne ( imate jedan normalan jajnik i nadam se jajovod ), ciklusi su Vam redovni sto znaci u 90-95 % ovulatorni, nemate nikakve simptome ( bol ), pa zasto ne pokusati godinu dana...lagano uradite te testove i javite mi ako cilkus izostane.
Srecno i sve najbolje.

[Zorana]

jel se endometrioza dijagnostire samo laparoskopijom ili je moguce i ultrazvukom?

[obgyn]

Endometrioza se dijagnostikuje laparoskopijom i to biopsijom lezija koje lice na endometriozu. Vizuelna dijagnoza nije pouzdana 100%, jer ovisi o iskustvu i eskpertizi laparoskopicara, pa su istrazivanja pokazala da 40 % biopsija koje vizuelno nisu licile na endometriozu jeste endometrioza. Dakle standard je uraditi biopsiju i sacekati histolosku dijagnozu.

Ultrazvuk je koristan samo u koliko postoje endometrioticne ciste na jajnicima koje su vece od 3 cm, ali za druge vrste endometrioticnih lezija je nekoristan.

[Zorana]

Hvala dr, to sam pitala jer sam negde procitala da je jedan od simptoma i bol u katrlici koji ja cesto osecam,a poslednji brisevi su skroz u redu.Jedino sto sam imala ranicu,i sto imam zavaljenu matericu.Cisto mi je zato palo na pamet da pitam koji su indikatori endometrioze i kako se dijagnostira.

[makins]

Hvala Obgyn na strucnom, ali iznad svega ohrabrujucem odgovoru. Iz vasih pisama je ocigledno da ste u potpunosti posveceni pacijentima sto je za svaku pohvalu, pogotovo kada se zna da ovo radite na dobrovoljnoj bazi.