aerobni vaginitis novi poremećaj vaginalne flore

[dane_nenadic]

AEROBNI VAGINITIS – NOVI POREMEĆAJ VAGINALNE FLORE?

D. Nenadić, i sar.
Odeljenje za ginekologiju, Vojnomedicinska akademija, Beograd

Uvod: Termin aerobni vaginitis (AV) prvi put su 2002 godine upotrebili Donders i sar. da bi definisali patološko stanje vaginalne flore kod koga se ne može utvrditi postojanje specifične vaginalne infekcije, niti se može postaviti dijagnoza bakterijske vaginoze (BV).
Cilj: Utvrditi i uporediti vrednosti i postojanje povezanosti između koncentracija IFN-γ, IL-8, IL-10 i IL-12 u sekretu grlića materice trudnica sa normalnim nalazom mikroskoposkiog pregleda nativnog preparata vaginalnog sekreta (NPVS) i pacijentkinja sa AV.
Pacijentkinje i metodi: Sto trudnica, bez znakova i simptoma PP, u periodu između 22. i 32. nedelje trudnoće, odabranih na osnovu mikroskopskog pregleda NPVS. Klasifikacija nalaza mikroskopskog pregleda nativnog preparata vršena je na osnovu kriterijuma po Dondersu i sar. Koncentracija citokina određivane su komercijalnim ELISA testovima.
Rezultati: najčešća indikacija za TAH u populaciji naših pacijentkinja bili su miomi uterusa
Zaključak: Dosadašnja ispitivanja su pokazala da koncentracije IL-8 u sekretu grlića materice imaju najveći dijagnostički potencijal u neinvazivnoj predikciji intrauterusne infekcije. Podaci o statistički značajnoj razlici koncentracija IL-8 kod pacijentkinja sa normalnim nalazom NPVS i pacijentkinja sa AV, ukazuju da bi ovaj "novi" poremećaj vaginalne flore mogao igrati značajnu ulogu u događajima vezanim za infekcije u trudnoći.

UVOD:
U trenutku kada je započeta ova studija jedini podatak iz literauture koji je direktno ukazivao na postojanje patološkog stanja vaginalne flore, koje se razlikuje od bakterijske vaginoze (BV), a kod koga se ne može ni utvrditi ni postojanje neke specifične vaginalne infekcije (C. Albicans, T. Vaginalis) bio je apstrakt rada Dondersa i sar. iz 1998 godine, u kome su autori izbegli termin vaginitis, i ovo stanje definisali kao "abnormalnu vaginalnu floru koja nije prava bakterijska vaginoza"(1). Druge studije koje su na indirektan način upućivale na isto, odnose se na pacijentkinje koje su na osnovu mikroskopskog pregleda preprata vaginalnog sekreta svrstavane u grupu sa takozvanom intermedijarnom vaginalnom florom (2 3). U kasnijim radovima Donders i sar. (4, 5) ovu grupu pacijentkinja označavaju kao LBG III, a tako smo i mi prvobitno postupili u našem ispitivanju. Međutim, 2002. god, Donders i sr. (6) koristeći fazno-kontrastni mikroskop za pregled NPVS, uvode dodatne parametre (Tabela 1) i definišu "novo" stanje vaginalne flore koje su nazvali aerobni vaginitis (AV). Dakle, ono što su pre pet godina nazivali "abnormalnom vaginalnom florom koja nije prava bakterijska vaginoza" ili LBG III, dobilo je novo ime i nove jasno definisane dijagnostičke kriterijume. Zbog toga smo smatrali da u ovom radu imamo potpuno pravo da pacijentkinje koje smo prvobitno označli kao LBG III, sada označimo kao AV, imajući u vidu i sledeće činjenice: Prvo, u ovu grupu svrstavane su pacijentkinje kod kojih na mikroskopskom pregledu NPVS postoji povećan broj PMN, malo laktobacila i dosta drugih bakterija, a kod kojih se na osnovu kriterijuma po Amselu i sar. ne može dijagnostikovati BV. Drugo, najvažnijim pojedinačnim parametrom u razlikovanju ova dva stanja smatrali smo broj PMN, što predstavlja i najvažniji faktor novih dijagnostičkih kriterijuma Dondersa i saradnika. Treće, u ovu grupu su ušle pacijentkinje sa pojačanim žućkastim vaginalnim sekretom, neprijatnog mirisa, a kod kojih je proba sa 10% KOH negativna, dok je vaginalni pH najčešće preko 5. Poređenjem naših kriterijuma i novih Dondersovih kriterijuma koji podrazumevaju primenu fazno kontrastnog mikroskopa, jasno je da se ne može govoriti o identičnim poremećajima vaginalne flore, ali je takođe jasno da ove pacijentkinje imaju neki od oblika AV.
Tabela 1
Kriterijumi za postavljanje dijagnoze aerobnog vaginitisa (NPVS, uvećanje X400 na fazno kontrastnom mikroskopu)
AV skor LBG Broj
PMN Procenat
toksičnih PMN Bakterijska flora Procenat parabazalnih ćelija (PBC)
0 I i IIa <10/VVP sporadično Beznačajan ili prisutna citoliza Odsutne ili manje od 1% PBC
1 IIb >10/VVP i <10/EC <50% PMN Mali
koliformni bacili Manje od 10% PBC
2
III >10/EC >50% PMN Koke ili lanci Preko 10% PBC
VVP: Veliko Vidno Polje X400; Leukociti (polimorfonukleari PMN); EC: epitelna ćelija;
Zbir:1-2 boda-normalan nalaz; 34 boda-blage forme AV; 5-6 bodova-srednje teške forme AV, 6-10 bodova-teški oblici AV.
(Tabela preuzeta iz: Donders GG, Vereecken A, Bosmans E et al. Definition of a type of abnormal vaginal flora that is distinct from bacterial vaginosis: aerobic vaginitis. BJOG 2002; 109:34-43)
PACIJENTI I METODE:
Prospektivna studija, 100 trudnica, bez znakova i simptoma PP, u periodu između 22. i 32. nedelje trudnoće, odabranih na osnovu mikroskopskog pregleda NPVS. Mikroskopski preparat NPVS smatrali smo adekvatnim ako je najmanje 8 epitelnih ćelija bilo prisutno na vidnom polju pod velikim uvećanjem (X400). Deo preparata razblažen sa fiziološkim rastvorom posmatran je sa ciljem da se utvrdi prisustvo specifičnih uzročnika infekcije, zatim, prisustvo i zastupljenost ćelije čiji se rubovi ne vide jasno jer su prekriveni velikim brojem bakterija (engl. clue cells, CC), odnos laktobacila i sitnih bakterijskih formi, broj polimorfonukleara (PMN), prisustvo citolize, prisustvo i broj parabazalnih ćelija kao i crvenih krvnih ćelija. Pored ovog nalaza, pacijentkinje kod kojih smo dijagnostikovali BV su imale pozitivna bar još dva dijagnostička znaka po Amselu i sar.: 1) pojačana, homogena sivobeličasta sekrecija; 2. pozitivan test sa 10% KOH (neprijatan miris ribe); 3. vaginalni pH preko 4,5. Podela pacijentkinja sa različitim nalazom mikroskopskog pregleda NPVS vršena je na osnovu klasifikacije po Dondersu i sar. (5,6). U grupu sa AV svrstane su pacijentkinje sa pojačanim žućkastim sekretom neprijatnog mirisa, kod kojih je proba sa 10% KOH najčešće negativna, a vaginalni pH preko 5; na mikroskopskom pregledu NPVS preovlađuju sitne bakterijske forme, uz mali broj ili potpuno odsustvo laktobacila, ali uz manje ili veće povećanje broj PMN, što je i smatranao najjvažnijim pojedinačnim parametrom u razlikovanju od pacijentkinja sa BV, a kod ovih pacijentkinje nismo detektovali prisustvo clue cells (CC) ili je njihov broj bio manji od 20% u odnosu na broj posmatranih epitelinih ćelija, niti su ispunjavala dijagnostičke kriterijume po Amselu i sar. (pozitivna tri od četiri znaka) za dijagnozu BV.
REZULTATI:
Od 100 pacijentkinja u našem ispitivanju 33 su bile sa normalanim mikroskopskiim nalazom NPVS (kontrolna grupa). Od preostalih 67 pacijentkinja njih 14 je imalo prelazan nalaz , kod 18 je postavljena dijagnoza BV, a kod 12 detektovana C. albicans, dok najveću pojedinačnu grupu čine pacijentkinje sa AV (n=23), koja je u dijagnostičkom i terapijskom smislu najslabije definisana, i za koju u literaturi postoji najmanji broj relevantnih podataka.
Interferon gama (IFN-γ) - Kod svih ispitivanih trudnica u periodu između 22. i 32. nedelje getacije u sekretu grlića materice detektovano je prisustvo IFN-γ. Postoji tendencija povećanj koncentracija INF-γ sa menjanjem mikroskopskog nalaza NPVS od normalnog prema patološkom, ali metodom analize varijanse nije nađena značajna razlika koncentracija INF-γ kod trudnica sa AV i normalnim nalazom mikroskopskog pregleda NPVS (F=2007; p>0,05). Multiplom komparacijom srednjih koncentracija IFN-γ, jedino su pacijentkinje sa BV imale značajno veće koncentracije INF-γ u odnosu na pacijentkinje sa normalnim nalazom NPVS ( p<0,01), dok se koncentracije ovog citokina nisu značajnije razlikovala između drugih grupa.
Interleukin 8 (IL-8) - Pacijentkinje sa infekcijom C. albicans imale su skoro četvorostruko, a sa BV i AV dvostruko veće koncentracije IL-8 u odnosu na pacijentkinje sa normalnim mikroskopskim nalazom NPVS. Multiplom komparacijom između pojedinih grupa je pokazano da je svaka od ove tri grupe pacijentkinja imala značajno veće koncentracije IL-8 u odnosu na pacijentkinje sa normalnim nalazom NPVS. Pacijentkinje sa AV imale su značajno veće koncentracije IL-8 od pacijentkinja sa normalnim nalazom NPVS (p<0,01).
Interleukin 10 (IL-10) - Nije nađena statistički značajna razlika (F=0,808; p>0,05) koncentracija IL-10 u sekretu grlića materice kod trudnica sa normalnim nalazom NPVS i trudnica sa AV.
Interleukin 12 (IL-12) - Statističkom obradom podataka, takođe, nisu nađene značajne razlike (F=2,315; p>0,05) koncentracija IL-12 u sekretu grlića materice kod pacijentkinja sa AV i normalnim nalazom NPVS.
DISKUSIJA
Definisanjem novog stanja vaginalne flore Donders i sar. otvaraju mnoga pitanja koja se odnose na ranije studije, ali istovremeno nude odgovore na ranije nedorečenosti i daju smernice za buduća ispitivanja koja će se baviti problemom cervikovaginalnih infekcija i njihovog uticaja na tok i ishod trudnoće. Tako, se sa uvođenjem ovog novog stanja (AV) naknadno može objasniti značajan broj pacijentkinja kod kojih na osnovu kliničke slike, simptomatologije i mikroskopskog nalaza NPVS nismo mogli postaviti dijagnozu ni jedne od poznatih cervikovaginalnih infekcija. Ovim bi se, takođe, mogli objasniti neuspesi u terapji, kao i neočekivani rezultati nekih studija koje su ispitivale povezanost između poremećaja vaginalne flore i PP. Ove razlike u rezultatima sigurno su jednim delom posledica različitih metodoloških postupaka i kategorizacije različitih stanja vaginalnog ekosistema. Na primer, ako su u nekoj studiji u dijagnozi BV korišteni kriterijumi po Nugentu i sar. onda je, ako ne suštinsko onda veoma važno pitanje, šta sa pacijentkinjama koje se nalaze u grupi sa takozvanim intermedijarnim nalazom? Da li ih isključiti iz ispitivanja ili ih priključiti grupi pacijentkinja sa BV ili možda onim sa normalnim nalazom, ili ih posmatrati kao posebnu grupu? Naravno da će od ove odluke značajno zavisiti i rezultati ispitivanja. Ili, ako bi se na grupu ispitivanih pacijentkinja u Dondersovoj studiji primenili Nugentov dijagnostički kriterijumi (preparat po Gramu) onda bi najveći broj pacijnetkinja sa blažim formama AV bio svrstan u grupu pacijentkinja sa intermedijarnim nalazom (zbir po Nugentu 4-6 bodova), dok bi pacijentkinje sa Nugentovim zbirom od 7-8 bodova više odgovarale težim oblicima AV, nego BV u koju bi bile svrstane. Dalje, podatak o većoj učestalosti AV od BV u Dondersovoj studiji, neminovno nameće pitanje kod koliko je pacijentkinja u ranijim ispitivanjima pogrešno postavljena dijagnoza BV ili su svrstane u grupu sa intermedijarnim nalazom. Donders i sar. u svojoj studiji ukazuju na veliki broj činjenica (klinička slika i simptomatologija, proba sa 10% KOH, vaginalni pH, koncentracija laktata i sukcinata, lokalne koncentracije ispitivanih citokina, odnos aeroba i anaeroba) koje nedvosmisleno potvrđuju da su AV i BV dva bitno različita stanja vaginalnog ekosistema. Rezultati njihove studije jasno pokazuju da bi neke druge bakterije , različite od onih udruženih sa BV, možda mogle biti od većeg značaja u etiopatogenezi PP udruženog sa infekcijom. Sigurno je da Dondres i sar. nisu otkrili neku novu bolest, nego su samo precizno definisali dijagnostičke kriterijume za nešto što se u ranijoj literaturi nazivalo "purulentni vaginitis", "streptokokni vaginitis" ili "deskvamativni inflamatorni vaginitis". U prilog ovome govori i podatak da su dijagnostički kriterijumi na osnovu kojih su Sobel i sar. (7) postavljali dijagnozu deskvamativnog inflamatornog vaginitisa veoma slični ekstremno teškim oblicima AV po Dondersu i saradnicima. Zato možemo pretpostaviti da je najveći broj pacijentkinja sa blažim oblicima AV, koji se u praksi sreću češće, ostajao: a) nedijagnostikovan; b) pogrešno dijagnostikovan kao BV; c) svrstavan u grupu pacijentkinja sa intermedijarnim (prelaznim) nalazom; d) proglašavan vaginitisom nepoznatog uzroka. Prema tome sigurno je da bi se rezultati mnogih do sada objavljenih studija značajno razlikovali, kada bi kriterijumi za AV mogli biti primenjeni retrogradno, što smo mi i uradili u ovom radu. Pri tome, naravno, ne možemo isključiti mogućnost, da neke pacijentkinje nismo pogrešno razvrstali (npr. neke sa intermedijaranim nalazom bi možda bili u grupi sa normalnim nalazom, dok bi druge bile u grupi sa blagim oblicima AV, ili neke sa BV bi bile u grupu sa AV...,), kada se ima u vidu činjenica da BV može da pređe u AV i obrnuto.
Danas, u literaturi postoji značajan broj podataka koji ispituju lokalne koncentracije citokina kod pacijentkinja sa BV i vaginalnom kandidozom, dok je broj studija koje se odnose na lokalne koncentracije citokina i AV veoma mali. Koliko je nama poznato samo su se Donders i sar.(6) bavili ovom problematikom i pokazali da kod oba stanja dolazi do porast IL-1β, ali da je taj porast značajno veći kod pacijentkinja sa AV. Koncentracije IL-6 nisu se značajnije razlikovale kod pacijentkinja sa BV i normalnim nalazom, dok je kod pacijentkinja sa AV detektovan značajan porast koncentracija IL-6. Koncentracije faktora inhibicije leukemije (LIF) je bila tri puta manja kod pacijentkinja sa BV, a tri puta veći kod pacijentkinja sa AV.
Dosadašnja ispitivanja (8-18)su pokazala da koncentracije IL-8 u sekretu grlića materice imaju najveći dijagnostički potencijal u neinvazivnoj predikciji intrauterusnih infekcija. Rezultati dobijeni u našem istraživanju koji ukazuju da pacijentkinje sa AV imaju značajno veće koncentracij IL-8 u sekretu grlića materice od pacijentkinja sa normalnim nalazom mikroskopskog pregleda NPVS, ukazuju da bi ovaj poremećaj vaginalne flore možda mogao imati veći značaj od BV u događajima vezanim za infekciju i njen uticaj na tok i ishod trudnoće. Potrebna su dalja ispitivanja da bi se preciznije definiso značaj i uloga AV u ginekologiji i akušerstvu, a posebno u etiopatogenezi prevremenog porođaja.

REFERENCE

1. Donders GGG, Odds A, Vereecken A, et al. Abnormal vaginal flora in the first trimester, but not full-blown bacterial vaginosis is associated with premature birth. Prenat Neonat Med 1998;3:588– 593.Abstract
2. Hay PE, Lamont RF, Taylor-Robinson, Morgan DJ, Ison C, Pearson C. Abnormal bacterial colonization of the genital tract and subsequent preterm delivery and late miscarriage. BMJ 1994;308:295– 298.
3. McDonald HM, O’Loughlin JA, Jolley PT, Vigneswarab R, McDo- nald PJ. Changes in vaginal flora during pregnancy and association with preterm birth. J Inf Dis 1994;170:728– 732.
4. Donders GG, Vereecken A, Dekeersmaecker A et al. Wet mount microscopy reflects functional vaginal lactobacillary flora better than Gram stain. J Clin Pathol 2000; 53: 308-313.
5. Donders GG, Bosmans E, Dekeersmaeckerb A et al. Pathogenesis of abnormal vaginal bacterial flora. Am J Obstet Gynecol 2000;182:872-8
6. Donders GG, Vereecken A, Bosmans E, et al. Definition of a type of abnormal vaginal flora that is distinct from bacterial vaginosis: aerobic vaginitis. BJOG 2002; 109: 3443.
7. Sobel JD. Desquamative inflammatory vaginitis: a new subgroup purulent vaginitis responsive to topical 2% clindamycin therapy. Obstet Gynecol 1994;171:1215– 1220.
8. Hillier SL, Witkin SS, Krohn MA, Watts DH, Kiviat NB, Eschenbach DA. The relationship of amniotic fluid cytokines and preterm delivery, amniotic fluid infection, histologic chorioamnionitis, and chorioamnion infection. Am J Obstet Gynecol 1993; 81: 9418
9. Steinborn A, Gatje R, Kramer P, Kuhnert M, Halberstadt E. Cytokines in the diagnosis of amniotic infection syndrome. Zeitschrift fur Geburtshilfe und Perinatologie, 1994; 198(1): 15.
10. Foulon W, Van Liedekerke D, Demanet C, Decatte L, Dewaele M, Naessens A. Markers of infection and their relationship to preterm delivery. American Journal of Perinatology, 1995; 12(3): 208211.
11. Hsu CD, Meaddough E, Aversa K, et al.Elevated amniotic fluid levels of leukemia inhibitory factor, interleukin 6, and interleukin 8 in intra-amniotic infection. Am J Obstet Gynecol 1998; 179: 126770.
12. Hsu CD, Meaddough E, Hong SF, Aversa K, Lu LC, Copel JA. Elevated amniotic fluid nitric oxide metabolites and interleukin-6 in intraamniotic infection. J Soc Gynecol Invest 1998; 5: 214.
13. Hsu CD, Meaddough E, Aversa K, Copel JA. The role of amniotic fluid l-selectin, GRO-alpha, and interleukin-8 in the pathogenesis of intraamniotic infection. Am J Obstet Gynecol 1997; 178: 42832.
14. Cohen JC, Ghei F, Romero R, Ghidini A, Mazor M, Tolosa JE, et al. GRO in the fetomaternal and amniotic fluid compartments during pregnancy and parturition. Am J Reprod Immunol 1996; 35: 239.
15. Winkler M, Fisscher DC, Ruck P et al. Parturation at term: paralel increases in interleukin-8 and proteinase concentrations and neutrophil count in the lower uterine segment. Hum reprod 1999; 14:1096100
16. Rizzo G, Caponi A, Vlachopoulou A et al. Ultrasonographic assessment of the uterine cervix and interleukin-8 concentrations in cervical secretions predict intrauterine infection in patients with preterm labor and intact membranes. Ultrasound Obstet Gynecol 1998;12:86–92.
17. Watari M, Watari HFujimoto T. Lipopolysaccharide Induces Interleukin-8 Production By Human Cervical Smooth Muscle Cells. J Soc Gynecol Investig 2003;10:110 –7.
18. Wennerholm UB, Holm B, Mattsby-Baltzer I, et al. Interleukin-1 alpha, interleukin-6 and interleukin-8 in cervico/vaginal secretion for screening of preterm birth in twin gestation. Acta Obstet Gynecol Scand 1998; 77:508 14
19. Osmers RGW, Blasr J, Kuhn W, Tschesche T. Interleukin-8 synthesis and the onset of labor. Obstet Gynecol 1995;86:223-9
20. Barclay Cg, Brennand JE, Kelly JE et al. Interleukin-8 production by the human cervix. Am J Obstet Gynecol 2000; 169: 625-32.





Lt. Col. Dane Nenadic, MD, MSc
Department of Gynecology
Military Medical Academy
Crnotravska 17, 11002 Belgrade
Serbia and Montenegro
Phone: +381.62.202060

[JaoooBoli]

Jel moze neko malo blize da mi pojasni sta je to aerobni vaginitis?Da li se to otkriva putem brisa?Koji su simptomi?Hvala unapred!