Lecenje tromboze
-
perrica
- Novi član
- Postovi: 3
- Pridružio se: Sub Avg 16, 2008 2:16 pm
- Koliki je zbir brojeva cetiri i pet: 5
- Lokacija: beograd
Lecenje tromboze
Pre deset dana dijagnostikovali su mi trombozu dubokih vene. Uzimam farin da bih povecao protrombinsko vreme i mirujem. Voleo bih da saznam sto vise o lecenju ove bolesti
-
tamaraft
- Stalni član
- Postovi: 6556
- Pridružio se: Uto Mar 25, 2008 1:32 pm
- Koliki je zbir brojeva cetiri i pet: 5
- Lokacija: Planeta Zemlja
Duboka venska tromboza predstavlja veliki javnozdravstveni problem. Znakovi i simptomi duboke venske tromboze povezani su sa stupnjem opstrukcije venskog protoka te upalom krvnog suda, ali nijedan fizikalni nalaz ili kombinacija simptoma i znakova nisu dovoljno pouzdani za postavljenje dijagnoze, jer duboka venska tromboza može biti i asimptomatska.
Definicija
Flebotromboza je trombotska okluzija u dubokom venskom sastavu.
Patofiziologija
Još je od Wirchova (1846. godina) poznato da na nastanak tromboze utiču faktori koji čine klasični trijas:
oštećenje endotela suda,
staza krvi,
hiperkoagulabilnost i/ili pojačana viskoznost krvi uz vrtložasto gibanje krvi;
međutim čini se da za nastanak tromboze nije dovoljan poremećaj samo jednog od ovih činilaca, jer u većini slučajeva nastanak tromboze je multifaktorijalan.
Predilekcijsko mesto nastanka tromba je venski zalistak gdje najčešće dolazi do oštećenja endotela.
Epidemiologija
Incidencija duboke venske tromboze (DVT) je 80 slučajeva na 100 000 osoba godišnje. U Sjedinjenim Američkim Državama uzrok je 600 000 hospitalizacija i 200 000 smrti godišnje radi masivne plućne embolije, a prema njihovim podacima kod hospitaliziranih bolesnika incidencija DVT je znatno viša i varira između 20-70%. Omjer DVT kod muškaraca i žena je 1,2:1, a najčešće se javlja nakon 40 godine života.
Klinička slika
Najspecifičniji i najsenzitivniji znakovi DVT su:
* Edem, osobito jednostran.
* Bolna osetljivost potkolenichne muskulature na postero-anteriornu kompresiju.
* Homanov znak (bol pri nagloj dorzofleksiji stopala pri umereno flektiranoj nozi u kolenu) je pozitivan u manje od 50% slučajeva sa DVT te u više od 50% slučajeva bez DVT, stoga je vrlo nespecifičan.
* Proširene površne vene te blaga do umerena bolnost na palpaciju duž trombozirane vene.
* Opshti simptomi kao osjećaj slabosti, malaksalosti, blago povišena temperatura, ali bez groznice i tresavice.
* Phlegmasia cerulea/alba dolens- kod masivne tromboze ileofemoralnih vena i njihovih ogranaka koža je edematozna, bleda ili cijanotična, uz jaku bolnost i čestu pojavu petehija, a kasnije se proširi i proksimalno zbog sve manjeg arterijskog dotoka, a na stopalu i prstima nastaje ishemična gangrena.
* Plućna embolija je prva manifestacija DVT u 10% slučajeva.
Uzroci
Mnoge epidemiološke studije ukazuju na sledeće činioce rizika za DVT:
Opshti
* Dob
* Imobilizacija duža od 3 dana
* Trudnoća i postpartalno razdoblje
* Veći hirurški zahvta unutar zadnjih 4 nedelje
* Duži put avionom ili autom (>4 h) zadnjih 4 nedelje
Medicinski
* Karcinom
* Ranija DVT
* Cerebrovaskularni inzult
* Akutni infarkt miokarda
* Kongestivno zatajenje srca
* Sepsa
* Nefrotički sindrom
* Ulcerozni colitis
Trauma
* Multipla trauma
* Ozljede SŽS/kichmene moždine
* Opekline
* Frakture donjih ekstremiteta
Vaskulitis
* Sistemski lupus eritematodes (SLE) i lupus antikoagulant
* Behçetov sindrom
* Homocistinurija
Hematološki
* Policitemija rubra vera
* Trombocitoza
* Nasledni poremećaji koagulacije/fibrinolize
* Antitrombin III deficijencija
* Protein C deficijencija
* Protein S deficijencija
* Faktor V Leyden
* protrombin G20210A
* MTHFR (defekt gena za metilen-tetrahidrofolat reduktazu)
* Disfibrinogenemije i poremećaji aktivacije plazminogena
Lekovi
* IV ovisnici o narkoticima
* Oralni kontraceptivi
* Estrogeni
* Heparinom-inducirana trombocitopenija
Diferencijala dijagnoza
Diferencijalno dijagnostički u obzir dolaze limfedem, akutni celulitis i limfagiitis, ruptura mišića, hematom, tendonitis Ahilove tetive, ruptura Bakerove ciste, suferficijalni tromboflebitis, varikozne vene, asimetrični periferni edem kod hroničnog zatajenja srca, jetrenih bolesti, bubrežnog zatajenja ili nefrotičkog sindroma.
Dijagnoza
Klinička slika nije dovoljno specifična za postavljanje dijagnoze i početak lečenja. U dijagnostičkom algoritmu akutne tromboze značajno mjesto zauzima određivanje D-dimera. Normalne vrijednosti (<0.5 mg/L) isključuju postojanje akutne tromboze, a povišene zahtevaju daljnju dijagnostiku, jer mogu biti povišeni kod DIK-a i potrošne koagulopatije u vezi sa sepsom, tumorima, opeklinama, preeklampsijom, kod trauma i većih kiruških zahvata. Kod DVT D-dimeri ostaju povišeni 7 dana. Lažno negativne rezultate mogu dati defektna fibrinoliza, abnormalnosti proteina fibrinolotičkog sustava te stari tzv. "hladni" ugrušci.
Potrebno je odrediti razinu proteina S, proteina C, antitrombina III, zatim faktor V Leiden, protrombin 20210A mutaciju, antifosfolipidna antitela, homocistein. Najpouzdanije neinvazivne metode u dijagnostici DVT su dvodimenzionalna kolor ultrazvučna tehnika, tehnika dvosmenog doplera, venografija magnetskom rezonancijom (MRV, metoda izbora za zdjeličnu trombozu u trudnoći) i venska pletizmografija. Izotopna fleboscintigrafija(99mTcMAA) je jednostavna, ali skupa metoda koja je pouzdana u dijagnozi karlichne i natkolenične, ali ne i kod potkolenične tromboze.
Lečenje
Antikoagulantna terapija
Antikoagulantna terapija heparinom metoda je izbora u lečenju DVT.
Preporuča se neprekidna infuzija heparina u dozi oko 500 j./kg/telesne težine tokom 24 sata uz praćenje aPTV, čija vrednost mora biti 1.5-2.5 puta veća od ishodišnih. Neki autori preporučuju bolus heparina u dozi od 5000-10 000 j. pre početka infuzije, radi postizanja terapijskog nivoa leka. Lečenje obično traje 7-14 dana tj. do iščezavanja otoka i bolne osetljivosti.
Oralni antikoagulansi (derivati kumarina i indandiona bi trebali biti primijenjeni zajedno s heparinom, a heparinska terapija se prekida kada se postigne poduženje PV, tj INR bude između 2 i 3. Iako nefrakcionirani heparin i niskomolekularni heparini (LWMH) imaju sličnu učinkovitost, ali LWMH (reviparin, nadroparin, endoksaparin, certoparin, dalteparin) imaju predvidljiviji antikoagulacijski odgovor, rjđi nastanak heparinom inducirane trombocitopenije i hemoragijskih komplikacija.
Doza enoksiparina može biti ili 1 mg/kg ili 1.5 mg/kg dva puta dnevno. Trajanje antikoagulantne terapije zavisi o predisponirajućim faktorima. DVT nastala pojavom prolaznog faktora rizika leči se 3 meseca, a idiopatska DVT bi se trebala lečiti najmanje 6 meseci.
Pacijenti s trombofiličnim poremećajima trebaju antikoagulanse primati unedogled.
Trombolitičku terapiju (urokinaza, streptokinaza, alteplaza) treba primeniti što ranije, tj. unutar nekoliko dana od početka bolesti, kod bolesnika koji nemaju kontraindikaciju za takvu terapiju.
Trombolitičko lečenje putem katetera omogućava potpunu restituciju trombozirane vene, odnosno očuvanje intaktnosti i funkcije venskih zalistaka, i prevenira postrombotički sindrom. Ova terapija ne prevenira propagaciju ugruška, retrombozu i moguću embolizaciju, a nakon trombolitičke terapije obavezno sledi terapija heparinom i oralnim antikoagulansima.
Filteri za DVT
Opshte prihvaćene indikacije za primenu filtera u donju šuplju venu u obliku kišobrana prema Greenfieldu i Modin-Uddinu su:
1) krvarenje kao komplikacija antikoagulacijske terapije ili apsolutne kontraindikacija za antikogulantnu terapiju,
2) neučinkovitost antikoagulante terapije, kao što je nova ili rekurentna venska tromboza ili plućna embolija, bez obzira na adekvatnu antikoagulaciju.
Međutim studije su pokazale veliku incidenciju (22%) rekurentnih DVT kod bolesnika lečenih sa filtrima, a nesignifikantno smanjenje mortaliteta, stoga je najbolje da se IVC filteri koriste samo kratkotrajno.
Hirurški zahvat
Trombektomija je uglavnom rezervirana za bolesnike s masivnom ileofemoralnom flebotrombozom (phlegmasia cerulea dolens) kada je vitalnost ekstremiteta ugrožena, a antikoagulacijska terapija neučinkovita ili kontraindicirana. Sama trombektomija nije inicirana radi čestih retromboza, stoga je terapija heparinom terapija izbora.
Opshte mere
Mirovanje sa podignutim ektremitetom za 20-40 cm, lagano flektiranim u kolenu, nužno je do nestanka otoka i lokalne osetljivosti.
Za potkoleničnu trombozu to je 7 dana, a za natkoleničnu i karlichnu 10-14 dana.
Elastični povoj stavlja se odmah na ekstremitet te nosi nekoliko meseci ovisno o težini procesa.
Prevencija
Profilaksa DVT je potrebna za sve bolesnike sa faktorima rizika. Nedavne, velike multicentrične dvostruko slepe placebo kontrolirane studije su pokazale da jednokratna subkutana 40 mg doza enoksaparina za 63% smanjuje incidenciju DVT/plućne embolije u opshtoj medicinskoj populaciji upućenoj u bolnicu. Stoga nam tek predstoji uspešnija borba protiv ove sve češće bolesti.
Definicija
Flebotromboza je trombotska okluzija u dubokom venskom sastavu.
Patofiziologija
Još je od Wirchova (1846. godina) poznato da na nastanak tromboze utiču faktori koji čine klasični trijas:
oštećenje endotela suda,
staza krvi,
hiperkoagulabilnost i/ili pojačana viskoznost krvi uz vrtložasto gibanje krvi;
međutim čini se da za nastanak tromboze nije dovoljan poremećaj samo jednog od ovih činilaca, jer u većini slučajeva nastanak tromboze je multifaktorijalan.
Predilekcijsko mesto nastanka tromba je venski zalistak gdje najčešće dolazi do oštećenja endotela.
Epidemiologija
Incidencija duboke venske tromboze (DVT) je 80 slučajeva na 100 000 osoba godišnje. U Sjedinjenim Američkim Državama uzrok je 600 000 hospitalizacija i 200 000 smrti godišnje radi masivne plućne embolije, a prema njihovim podacima kod hospitaliziranih bolesnika incidencija DVT je znatno viša i varira između 20-70%. Omjer DVT kod muškaraca i žena je 1,2:1, a najčešće se javlja nakon 40 godine života.
Klinička slika
Najspecifičniji i najsenzitivniji znakovi DVT su:
* Edem, osobito jednostran.
* Bolna osetljivost potkolenichne muskulature na postero-anteriornu kompresiju.
* Homanov znak (bol pri nagloj dorzofleksiji stopala pri umereno flektiranoj nozi u kolenu) je pozitivan u manje od 50% slučajeva sa DVT te u više od 50% slučajeva bez DVT, stoga je vrlo nespecifičan.
* Proširene površne vene te blaga do umerena bolnost na palpaciju duž trombozirane vene.
* Opshti simptomi kao osjećaj slabosti, malaksalosti, blago povišena temperatura, ali bez groznice i tresavice.
* Phlegmasia cerulea/alba dolens- kod masivne tromboze ileofemoralnih vena i njihovih ogranaka koža je edematozna, bleda ili cijanotična, uz jaku bolnost i čestu pojavu petehija, a kasnije se proširi i proksimalno zbog sve manjeg arterijskog dotoka, a na stopalu i prstima nastaje ishemična gangrena.
* Plućna embolija je prva manifestacija DVT u 10% slučajeva.
Uzroci
Mnoge epidemiološke studije ukazuju na sledeće činioce rizika za DVT:
Opshti
* Dob
* Imobilizacija duža od 3 dana
* Trudnoća i postpartalno razdoblje
* Veći hirurški zahvta unutar zadnjih 4 nedelje
* Duži put avionom ili autom (>4 h) zadnjih 4 nedelje
Medicinski
* Karcinom
* Ranija DVT
* Cerebrovaskularni inzult
* Akutni infarkt miokarda
* Kongestivno zatajenje srca
* Sepsa
* Nefrotički sindrom
* Ulcerozni colitis
Trauma
* Multipla trauma
* Ozljede SŽS/kichmene moždine
* Opekline
* Frakture donjih ekstremiteta
Vaskulitis
* Sistemski lupus eritematodes (SLE) i lupus antikoagulant
* Behçetov sindrom
* Homocistinurija
Hematološki
* Policitemija rubra vera
* Trombocitoza
* Nasledni poremećaji koagulacije/fibrinolize
* Antitrombin III deficijencija
* Protein C deficijencija
* Protein S deficijencija
* Faktor V Leyden
* protrombin G20210A
* MTHFR (defekt gena za metilen-tetrahidrofolat reduktazu)
* Disfibrinogenemije i poremećaji aktivacije plazminogena
Lekovi
* IV ovisnici o narkoticima
* Oralni kontraceptivi
* Estrogeni
* Heparinom-inducirana trombocitopenija
Diferencijala dijagnoza
Diferencijalno dijagnostički u obzir dolaze limfedem, akutni celulitis i limfagiitis, ruptura mišića, hematom, tendonitis Ahilove tetive, ruptura Bakerove ciste, suferficijalni tromboflebitis, varikozne vene, asimetrični periferni edem kod hroničnog zatajenja srca, jetrenih bolesti, bubrežnog zatajenja ili nefrotičkog sindroma.
Dijagnoza
Klinička slika nije dovoljno specifična za postavljanje dijagnoze i početak lečenja. U dijagnostičkom algoritmu akutne tromboze značajno mjesto zauzima određivanje D-dimera. Normalne vrijednosti (<0.5 mg/L) isključuju postojanje akutne tromboze, a povišene zahtevaju daljnju dijagnostiku, jer mogu biti povišeni kod DIK-a i potrošne koagulopatije u vezi sa sepsom, tumorima, opeklinama, preeklampsijom, kod trauma i većih kiruških zahvata. Kod DVT D-dimeri ostaju povišeni 7 dana. Lažno negativne rezultate mogu dati defektna fibrinoliza, abnormalnosti proteina fibrinolotičkog sustava te stari tzv. "hladni" ugrušci.
Potrebno je odrediti razinu proteina S, proteina C, antitrombina III, zatim faktor V Leiden, protrombin 20210A mutaciju, antifosfolipidna antitela, homocistein. Najpouzdanije neinvazivne metode u dijagnostici DVT su dvodimenzionalna kolor ultrazvučna tehnika, tehnika dvosmenog doplera, venografija magnetskom rezonancijom (MRV, metoda izbora za zdjeličnu trombozu u trudnoći) i venska pletizmografija. Izotopna fleboscintigrafija(99mTcMAA) je jednostavna, ali skupa metoda koja je pouzdana u dijagnozi karlichne i natkolenične, ali ne i kod potkolenične tromboze.
Lečenje
Antikoagulantna terapija
Antikoagulantna terapija heparinom metoda je izbora u lečenju DVT.
Preporuča se neprekidna infuzija heparina u dozi oko 500 j./kg/telesne težine tokom 24 sata uz praćenje aPTV, čija vrednost mora biti 1.5-2.5 puta veća od ishodišnih. Neki autori preporučuju bolus heparina u dozi od 5000-10 000 j. pre početka infuzije, radi postizanja terapijskog nivoa leka. Lečenje obično traje 7-14 dana tj. do iščezavanja otoka i bolne osetljivosti.
Oralni antikoagulansi (derivati kumarina i indandiona bi trebali biti primijenjeni zajedno s heparinom, a heparinska terapija se prekida kada se postigne poduženje PV, tj INR bude između 2 i 3. Iako nefrakcionirani heparin i niskomolekularni heparini (LWMH) imaju sličnu učinkovitost, ali LWMH (reviparin, nadroparin, endoksaparin, certoparin, dalteparin) imaju predvidljiviji antikoagulacijski odgovor, rjđi nastanak heparinom inducirane trombocitopenije i hemoragijskih komplikacija.
Doza enoksiparina može biti ili 1 mg/kg ili 1.5 mg/kg dva puta dnevno. Trajanje antikoagulantne terapije zavisi o predisponirajućim faktorima. DVT nastala pojavom prolaznog faktora rizika leči se 3 meseca, a idiopatska DVT bi se trebala lečiti najmanje 6 meseci.
Pacijenti s trombofiličnim poremećajima trebaju antikoagulanse primati unedogled.
Trombolitičku terapiju (urokinaza, streptokinaza, alteplaza) treba primeniti što ranije, tj. unutar nekoliko dana od početka bolesti, kod bolesnika koji nemaju kontraindikaciju za takvu terapiju.
Trombolitičko lečenje putem katetera omogućava potpunu restituciju trombozirane vene, odnosno očuvanje intaktnosti i funkcije venskih zalistaka, i prevenira postrombotički sindrom. Ova terapija ne prevenira propagaciju ugruška, retrombozu i moguću embolizaciju, a nakon trombolitičke terapije obavezno sledi terapija heparinom i oralnim antikoagulansima.
Filteri za DVT
Opshte prihvaćene indikacije za primenu filtera u donju šuplju venu u obliku kišobrana prema Greenfieldu i Modin-Uddinu su:
1) krvarenje kao komplikacija antikoagulacijske terapije ili apsolutne kontraindikacija za antikogulantnu terapiju,
2) neučinkovitost antikoagulante terapije, kao što je nova ili rekurentna venska tromboza ili plućna embolija, bez obzira na adekvatnu antikoagulaciju.
Međutim studije su pokazale veliku incidenciju (22%) rekurentnih DVT kod bolesnika lečenih sa filtrima, a nesignifikantno smanjenje mortaliteta, stoga je najbolje da se IVC filteri koriste samo kratkotrajno.
Hirurški zahvat
Trombektomija je uglavnom rezervirana za bolesnike s masivnom ileofemoralnom flebotrombozom (phlegmasia cerulea dolens) kada je vitalnost ekstremiteta ugrožena, a antikoagulacijska terapija neučinkovita ili kontraindicirana. Sama trombektomija nije inicirana radi čestih retromboza, stoga je terapija heparinom terapija izbora.
Opshte mere
Mirovanje sa podignutim ektremitetom za 20-40 cm, lagano flektiranim u kolenu, nužno je do nestanka otoka i lokalne osetljivosti.
Za potkoleničnu trombozu to je 7 dana, a za natkoleničnu i karlichnu 10-14 dana.
Elastični povoj stavlja se odmah na ekstremitet te nosi nekoliko meseci ovisno o težini procesa.
Prevencija
Profilaksa DVT je potrebna za sve bolesnike sa faktorima rizika. Nedavne, velike multicentrične dvostruko slepe placebo kontrolirane studije su pokazale da jednokratna subkutana 40 mg doza enoksaparina za 63% smanjuje incidenciju DVT/plućne embolije u opshtoj medicinskoj populaciji upućenoj u bolnicu. Stoga nam tek predstoji uspešnija borba protiv ove sve češće bolesti.
Zdravlje je stanje potpunog telesnog (fizičkog), duševnog (psihičkog) i socijalnog blagostanja, a ne samo odsustvo bolesti i iznemoglosti.
-
perrica
- Novi član
- Postovi: 3
- Pridružio se: Sub Avg 16, 2008 2:16 pm
- Koliki je zbir brojeva cetiri i pet: 5
- Lokacija: beograd
Kod mene je malo kompleksnija situacija. Naime, vec je sesta godina kako sam bolestan od karcinoma prostate. Prosao sam jednu seriju hemoterapije (taksotera), posle koje sam imao tromboflebitise na obe potkolenice. Pre tri nedelje sam krenuo sa novim lekom, koji se u osnovi bazira na estrogenu. I malignitet i estrogen spadaju u rizik za dobijanje tromboze, i dobio sam je posle svega tri dana primene novog leka.
Slede mi paralelne terapije (hemioterapija i antikoagulansi) i ne znam na sta ce sve ispasti pogotovu sto je uz hemioterapiju obavezan pronizon.
Pretpostavljam da je jedini nacin maltene svakodnevna kontrola inr i korekcija doze antikoagulansa (u mom slucaju farin)
Slede mi paralelne terapije (hemioterapija i antikoagulansi) i ne znam na sta ce sve ispasti pogotovu sto je uz hemioterapiju obavezan pronizon.
Pretpostavljam da je jedini nacin maltene svakodnevna kontrola inr i korekcija doze antikoagulansa (u mom slucaju farin)
Venvin
Gospodine Pero,
Venovin je prirodni preparat koji pomaze kod bolesti izazvane slabom cirkulacijom i kompikacija koji iz nje proisticu.Venovin sadrzi mesavinu lekovitih biljaka sa crnim vinom.
Venovin mogu koristiti:
- osobe sa izrazenim poremecajima periferne cirkulacije (hladne noge i ruke)
- osobe sa zakrecenjem krvnih sudova
- osobe sa dubokom venskom trombozom
- osobe obolele od secerne bolesti
SVE INFORMACIJE POGLEDAJTE NA SAJTU: ** zabranjeno reklamiranje **
p.s/ Sajt je u izradi ali smo Vam obezbedili sve relevantne informacije o Venovinu.
Venovin je prirodni preparat koji pomaze kod bolesti izazvane slabom cirkulacijom i kompikacija koji iz nje proisticu.Venovin sadrzi mesavinu lekovitih biljaka sa crnim vinom.
Venovin mogu koristiti:
- osobe sa izrazenim poremecajima periferne cirkulacije (hladne noge i ruke)
- osobe sa zakrecenjem krvnih sudova
- osobe sa dubokom venskom trombozom
- osobe obolele od secerne bolesti
SVE INFORMACIJE POGLEDAJTE NA SAJTU: ** zabranjeno reklamiranje **
p.s/ Sajt je u izradi ali smo Vam obezbedili sve relevantne informacije o Venovinu.
-
Goran Pesic
- Novi član
- Postovi: 5
- Pridružio se: Pet Sep 05, 2008 4:58 pm
- Koliki je zbir brojeva cetiri i pet: 5
- Lokacija: nbg
Re: Lecenje tromboze
Pozdrav svima.,Ima vec mesec dana kako se lecim od duboke venske tromboze,primao sam inekcije fraksiparina na 12 sasti ali sada pijem samo sintrom4.Od skora sam poceo da pijem venovin i sad se osecam odlicno ali stalno kontrolisem inr i juce je bio mnogo visi nego sto treba-5,0.Doktor mi je smanjio dozu sintroma a ne znam dali venovin utice na povecanje inr-a-?