Subdoziranje - u cemu je stvar?
-
dr ivica
- Stalni član
- Postovi: 3798
- Pridružio se: Čet Jul 27, 2006 6:20 pm
- Lokacija: Pozarevac
- Kontakt:
Subdoziranje - u cemu je stvar?
Vec godinama gledam kako mnoge kolege subdoziraju pacijente, propisuju terapijske doze koje su i po 10 puta manje nego doze preporucene u uputsvima koja idu uz lek. Dans, na primer, vidim psihijatrijski izvestaj, za ozbiljno stanje depresije na granici psihoticnih manifestacija, pacijentkinji prepisan Rissar 1mg, 1/4 tablete uvece???? A lepo u registru lekova pise da se daje 2x po 2-4mg. I dat Zoloft 50mg 1/4 + 1/4 + 0. A daje se najmanje 50mg odjednom, potom i 2x1. Pa otkud sad to??? Ima takvih primera koliko hocete, kod psihijatara, neurologa, internista, urologa... Komentari drugih kolega?
Primarijus dr med. Ivica Zdravkovic, specijalista opste medicine
NEAKTIVAN, osim za savete putem Facebooka.
NEAKTIVAN, osim za savete putem Facebooka.
Pa ono sto sam ja vidjao se svodi na nekakav "strah"(da ga tako nazovem )da se pacijentu nesto ne desi od nekog eventualnog "overdoziranju".O kakvom overdoziranju govorimo kada postoje minimalna i maksimalna doza kako vi lepo kazete.Inace imam jedan eklatantan primer.Jedna nasa koleginica prica kako joj eto bio pacijent sa nekim supraventrikularnim aritmijama i HTA na terapiji verapamilom (3x1,80mg)i ona eto konstatuje kako on ima puls 50/min i kako je njenom blagovremenom 
intervencijom ona njega spasila.Ja koliko znam MDD verapamila je 720mg/dan ,a bradikardija je sasvim normalan nezeljeni efekat a ako mu on toliko obara TA moze se napraviti korekcija terapije .A za neke druge lekove da ne pricam.A od neke malo jace terapije ako se vec ispolje neki nezeljeni efekti terapije se naravno koriguje u zavisnosti od individualnog odgovora.A od subdoziranja nece biti stete ,ali sigurno i nikakve koristi.
intervencijom ona njega spasila.Ja koliko znam MDD verapamila je 720mg/dan ,a bradikardija je sasvim normalan nezeljeni efekat a ako mu on toliko obara TA moze se napraviti korekcija terapije .A za neke druge lekove da ne pricam.A od neke malo jace terapije ako se vec ispolje neki nezeljeni efekti terapije se naravno koriguje u zavisnosti od individualnog odgovora.A od subdoziranja nece biti stete ,ali sigurno i nikakve koristi.-
dr ivica
- Stalni član
- Postovi: 3798
- Pridružio se: Čet Jul 27, 2006 6:20 pm
- Lokacija: Pozarevac
- Kontakt:
Da, sad ste me podsetili. Vidjam tako i Verapamil 40mg jednom dnevno. Cemu to? Zna li onaj ko ga je prepisao koliko mu je poluzivot?
Najzalosnije je sto se iza ovakvih terapija kao jedino obrazlozenje krije necija specijalizacija, subspecijalizacija ili lokalni esnafski ugled - a kad se provere stvari na izvorima kao sto je eMedicine.com, Drugs.com i slicnim mestima, vidi se da je u pitanju cista improvizacija i potpuno odsustvo racionalnog i doktrinarnog pristupa.
Evo, jos jedan primer - "cuveni' PRESOLOL. Kopirano iz Registra lekova za 2007. godinu.
...Pa se posle zalimo kako lekovi "ne valjaju" i "ne funkcionisu", i uvodimo po 10 lekova i imamo polipragmaziju kod svakog drugog pacijenta!
Najzalosnije je sto se iza ovakvih terapija kao jedino obrazlozenje krije necija specijalizacija, subspecijalizacija ili lokalni esnafski ugled - a kad se provere stvari na izvorima kao sto je eMedicine.com, Drugs.com i slicnim mestima, vidi se da je u pitanju cista improvizacija i potpuno odsustvo racionalnog i doktrinarnog pristupa.
Evo, jos jedan primer - "cuveni' PRESOLOL. Kopirano iz Registra lekova za 2007. godinu.
'Ajde sad, da vidimo ko prepisuje 2x100mg Presolola u Srbiji za hipertenziju? Ili 3x100 mg kod angine pectoris?! Evo, priznajem, ni ja to ne radim... Po nekoj blesavoj navici da kopiram ono sto sam video od drugih, umesto da citam sta pise u knjigama i na validnim sajtovima.hipertenzija: 100mg dnevno (pocetna doza), zatim 200mg odjednom ili podeljeno u 2 doze (oralno)
angina pektoris: 2 - 3 x 50 - 100mg (oralno)
aritmije: 5mg sporo iv, po potrebi ponavljati na 5 minuta do najvise 15mg (parenteralno), 2 x 50mg dnevno (oralno)
infarkt miokarda: u toku prvih 12 sati 5mg iv u bolusu ponavljati na 2 minuta do najvise 15mg, posle 15 minuta poceti oralno sa 50mg na 6 sati tokom 48 sati zatim 2 x 100mg najmanje sledeca tri meseca
prevencija migrene: 2 x 50 - 100mg (oralno)
tireotoksikoza: 4 x 50mg (oralno)
...Pa se posle zalimo kako lekovi "ne valjaju" i "ne funkcionisu", i uvodimo po 10 lekova i imamo polipragmaziju kod svakog drugog pacijenta!
Primarijus dr med. Ivica Zdravkovic, specijalista opste medicine
NEAKTIVAN, osim za savete putem Facebooka.
NEAKTIVAN, osim za savete putem Facebooka.
Pozdrav kolegama!
1. nedovoljno iskustva, pa se plase
2. malo ili ni malo ne prate med-line i sl
3. sta bi rekli na puls od 1000mg KS + Ciklofosfamid ili MMF?!? sto je za gomilu SB sasvim normalno, pa da su videli proteinuriju od 40g/24h sa albuminima 6, verovatno bi im bilo jasnije?
4. jedino za hipertenziju imam malo drugacije misljenje, ne znam cemu beta blokatori a pogotovo za AP, pa jos nestabilnu? Nisam ja izmislio trojnu antihipertenzivnu Th pa cak i 4 leka u samom startu! Sto vise mehanizama + sto vise sinergizma = manje pojedinacnih nezeljenih dejstava + bolji efekat, inace jos je uvek zlatni standard lecenje HTA sa prevencijom HLK i renoprotekcijom a to su ACEI. Da se ne shvati pogresno, nemam nista protiv beta blokera ali zna se kad, kako, zasto i koliko.
Pozdrav kolegama!
1. nedovoljno iskustva, pa se plase
2. malo ili ni malo ne prate med-line i sl
3. sta bi rekli na puls od 1000mg KS + Ciklofosfamid ili MMF?!? sto je za gomilu SB sasvim normalno, pa da su videli proteinuriju od 40g/24h sa albuminima 6, verovatno bi im bilo jasnije?
4. jedino za hipertenziju imam malo drugacije misljenje, ne znam cemu beta blokatori a pogotovo za AP, pa jos nestabilnu? Nisam ja izmislio trojnu antihipertenzivnu Th pa cak i 4 leka u samom startu! Sto vise mehanizama + sto vise sinergizma = manje pojedinacnih nezeljenih dejstava + bolji efekat, inace jos je uvek zlatni standard lecenje HTA sa prevencijom HLK i renoprotekcijom a to su ACEI. Da se ne shvati pogresno, nemam nista protiv beta blokera ali zna se kad, kako, zasto i koliko.
Pozdrav kolegama!
-
dr ivica
- Stalni član
- Postovi: 3798
- Pridružio se: Čet Jul 27, 2006 6:20 pm
- Lokacija: Pozarevac
- Kontakt:
Iskreno, ne znam odakle Vam trojna terapija kao standard. Naravno, hipertenzija je sirok pojam i leci se zavisno od komplikacija, postoji i nacionalni vodic, a ja sa svog omiljenog izvora, eMedicine.com dajem link na tekst u kome se govori i o tretmanu HTA i o ulozi beta blokera - koji jesu prvi lek izbora, ali samo kad imamo popustanje leve komore.
http://www.emedicine.com/med/topic3432.htm
Bilo kako bilo, nije sada u pitanju "strategija" u odabiru lekova, nego pitanje odakle ovolike razlike izmedju teorije i preporuka sa jedne strane, i svakodnevne prakse. Neko je napisao ono za Presolol, ja nisam, pa ako je tako, i ako ga i kardiolozi daju tako cesto, zaista je zanimljivo otkud to da ga nikad nisam video prepisanog u skladu sa preporukom...
Jos jedan primer: doziranje antibiotika. To je kod nas katastrofalno!
Sve najbolje!
http://www.emedicine.com/med/topic3432.htm
Bilo kako bilo, nije sada u pitanju "strategija" u odabiru lekova, nego pitanje odakle ovolike razlike izmedju teorije i preporuka sa jedne strane, i svakodnevne prakse. Neko je napisao ono za Presolol, ja nisam, pa ako je tako, i ako ga i kardiolozi daju tako cesto, zaista je zanimljivo otkud to da ga nikad nisam video prepisanog u skladu sa preporukom...
Jos jedan primer: doziranje antibiotika. To je kod nas katastrofalno!
Sve najbolje!
Primarijus dr med. Ivica Zdravkovic, specijalista opste medicine
NEAKTIVAN, osim za savete putem Facebooka.
NEAKTIVAN, osim za savete putem Facebooka.
1. trojna - malo iz literature, malo sa svetskih i evropskih kongresa a prihvacen stav i u VMA. Ni u svakom centru nije ista doktrina a pogotovo ne kod svih lekara...vi procitajte obrazlozenje koje sam dao na forumu, pa vidite da li tu ima logike ili ne, svakako na vama je da li cete nesto prihvatiti ili ne.
2. to za Presolol ne bih ni da komentarisem
3. sto se subkompenzovane i dekompenzovane SI tice, to je malo vise bio marketing, odradjen bez greske i prihvacen "zdravo za gotovo", pogotovo od kada se pojavio Dilatrend/ne vucite me za jezik!, ne bih o tome na forumu i zeleo bih da sacuvam radno mesto/.
4. primena antibiotika - bez komentara!
Pozdrav!
2. to za Presolol ne bih ni da komentarisem
3. sto se subkompenzovane i dekompenzovane SI tice, to je malo vise bio marketing, odradjen bez greske i prihvacen "zdravo za gotovo", pogotovo od kada se pojavio Dilatrend/ne vucite me za jezik!, ne bih o tome na forumu i zeleo bih da sacuvam radno mesto/.
4. primena antibiotika - bez komentara!
Pozdrav!
-
dr ivica
- Stalni član
- Postovi: 3798
- Pridružio se: Čet Jul 27, 2006 6:20 pm
- Lokacija: Pozarevac
- Kontakt:
Hahaha, pa dajte, ovo je forum za strucne diskusije, ja bih bas voleo da malo o tome diskutujem i naucim po nesto. Pustite posao, nece niko ovo da cita i tako od "glavesina", oni su prezauzeti.
Dilatrend i "nedidakticko" lecenje SI (tako su ga zvali na mojoj katedri) - to je bas zanimljiva tema. Nama su objasnili otprilike: ne moze digtalis, ne mozes da udaras magare da ide dalje, ako je posustalo. I tako - daj karvedilol i slicne, pa smanji frekvenciju, smanji naprezanje, ne daj mu da radi, maltene: kao imobilizacija
I onda se (navodno) smanji potreba miokarda za kiseonikom, smanji se output, pa se onda smanji i tenzija, pa redom - dok se po Frank-Starlingu ne smanji i priliv, i tako... Bla-bla, dobro zvuci. Udruzeno sa diureticima, ispada da tako stvarno olaksamo pacijentu.
Sa druge strane, i ono sto je Batista izmislio, da odseca deo LK, smanji je i tako joj poveca kontraktilnu snagu - teorijski je zvucalo OK, ali je opet vise od pola operisanih pomrlo jos na stolu, a ni ostali nisu mnogo duze poziveli.
Sad imamo tu pricu o ACEI, koji navodno smanjuju remodelovanje miokarda itd. - ali zaista - da li se to stvarno desava?... U udzbeniku za specijalizaciju pisalo je "Jedino ACEI produzavaju zivot pacijentima sa dilatativnom miokardiopatiojom." Malo "prejaka" tvrdnja - ja bih bio oprezniji.
Licno, posle 13 godina sa bakicama i dekicama "na frontu", mislim da kad krene padanje EF, svejedno je kojim mehanizmom cemo smanjivati tenziju, daj samo da je smanjimo. I obezbedimo da koronarke ostanu prohodne. Ostalo...bolje da ne razmisljam. Uz sve to, naravno - pitanje za diskusiju bez kraja - kad krenuti sa digitalisom, dokle i da li uopste???
Ako se ukljuci i kolega drbgd i ostali, a Vi odlucite da ovo komentariste, otvorite nov topik, bice to dobra razmena.
Sve najbolje!
Dilatrend i "nedidakticko" lecenje SI (tako su ga zvali na mojoj katedri) - to je bas zanimljiva tema. Nama su objasnili otprilike: ne moze digtalis, ne mozes da udaras magare da ide dalje, ako je posustalo. I tako - daj karvedilol i slicne, pa smanji frekvenciju, smanji naprezanje, ne daj mu da radi, maltene: kao imobilizacija
I onda se (navodno) smanji potreba miokarda za kiseonikom, smanji se output, pa se onda smanji i tenzija, pa redom - dok se po Frank-Starlingu ne smanji i priliv, i tako... Bla-bla, dobro zvuci. Udruzeno sa diureticima, ispada da tako stvarno olaksamo pacijentu.
Sa druge strane, i ono sto je Batista izmislio, da odseca deo LK, smanji je i tako joj poveca kontraktilnu snagu - teorijski je zvucalo OK, ali je opet vise od pola operisanih pomrlo jos na stolu, a ni ostali nisu mnogo duze poziveli.
Sad imamo tu pricu o ACEI, koji navodno smanjuju remodelovanje miokarda itd. - ali zaista - da li se to stvarno desava?... U udzbeniku za specijalizaciju pisalo je "Jedino ACEI produzavaju zivot pacijentima sa dilatativnom miokardiopatiojom." Malo "prejaka" tvrdnja - ja bih bio oprezniji.
Licno, posle 13 godina sa bakicama i dekicama "na frontu", mislim da kad krene padanje EF, svejedno je kojim mehanizmom cemo smanjivati tenziju, daj samo da je smanjimo. I obezbedimo da koronarke ostanu prohodne. Ostalo...bolje da ne razmisljam. Uz sve to, naravno - pitanje za diskusiju bez kraja - kad krenuti sa digitalisom, dokle i da li uopste???
Ako se ukljuci i kolega drbgd i ostali, a Vi odlucite da ovo komentariste, otvorite nov topik, bice to dobra razmena.
Sve najbolje!
Primarijus dr med. Ivica Zdravkovic, specijalista opste medicine
NEAKTIVAN, osim za savete putem Facebooka.
NEAKTIVAN, osim za savete putem Facebooka.
1. Dilatrend - izvanredan lek ali ne uvek, ne kod svakog i nikako kod dekompenzovanog srca. Kaze upustvo ne kod IV NYHA, ja ne bih ni kod III. Moj stav.
2. ACEI - niko nije izmerio koliko sprecava remodeliranje LK ali je definitivno neophodan radi blokiranja osovine Renin-Angiotenzin-Aldosteron, pa dok druge ne izmislimo....
3. I ne samo zbog srca, vec i zbog bubrega, kako ne bi bas kod svakog treceg dugogodisnjeg hipertonicara imali nefroangiosklerozu i HBI sa HBI u pogorsanju kod svake srcane epizode.
4. A glikozidi - moj stav - samo kada vise nista drugo ne pomaze. E tu bih ja napravio paralelu sa magarcem kome je srce u nosu, vuce kola uzbrdo a mi ga sibamo ne bi li se lakse popeo!
Pozdrav!
P.S.
Da ne bude nedoreceno, Dilatrend jos i nije los jer ima i sasvim solidnu dozu Alpha blokade, koja vrlo lepo zna da rasiri koronarke, sto ni malo nije za zanemariti, za razliku od ostalih iz grupe "selektivnih" beta blokatora.
Ovo selektivnih, nisam slucajno stavio pod navodnike, jer prava selektivna beta blokada jos uvek ne postoji ili ako postoji neka mi je neko navede /"moze da se koristi kod svih oblika HOBP"/.
Pozdrav!
Da ne bude nedoreceno, Dilatrend jos i nije los jer ima i sasvim solidnu dozu Alpha blokade, koja vrlo lepo zna da rasiri koronarke, sto ni malo nije za zanemariti, za razliku od ostalih iz grupe "selektivnih" beta blokatora.
Ovo selektivnih, nisam slucajno stavio pod navodnike, jer prava selektivna beta blokada jos uvek ne postoji ili ako postoji neka mi je neko navede /"moze da se koristi kod svih oblika HOBP"/.
Pozdrav!
-
dr ivica
- Stalni član
- Postovi: 3798
- Pridružio se: Čet Jul 27, 2006 6:20 pm
- Lokacija: Pozarevac
- Kontakt:
Digitalis - moj stav - samo za supraventr. aritmije. Zaista mu ne vidim drugo mesto.
Ovo za ACEI i bubrege - to DA, svakako, to sam izostavio, posbno je to bitno kod hipertonicra koji imaju i dijabetes, tu je nefroskleroza jos izvesnija...
Nego, posto je NYHA ipak klasifikaciona metoda koja pociva na "subjektivnoj" proceni (i lekara i pacijenta), imate li svoj stav ili neku zvanicnu smernicu o odluci za ovudjenje dilatrenda u korelaciji sa EF? Na primer, pacijent ima EF 45-50%, a po mojoj proceni i na osnovu sopstvene izjave, spada u NYHA III. Da je gledati EF, "nije toliko lose", ali prema NYHA klasifikaciji, nije za lek. Sta onda? (napominjem da nema drugih bolesti koje bi utcale na zamaranje).
Ovo za ACEI i bubrege - to DA, svakako, to sam izostavio, posbno je to bitno kod hipertonicra koji imaju i dijabetes, tu je nefroskleroza jos izvesnija...
Nego, posto je NYHA ipak klasifikaciona metoda koja pociva na "subjektivnoj" proceni (i lekara i pacijenta), imate li svoj stav ili neku zvanicnu smernicu o odluci za ovudjenje dilatrenda u korelaciji sa EF? Na primer, pacijent ima EF 45-50%, a po mojoj proceni i na osnovu sopstvene izjave, spada u NYHA III. Da je gledati EF, "nije toliko lose", ali prema NYHA klasifikaciji, nije za lek. Sta onda? (napominjem da nema drugih bolesti koje bi utcale na zamaranje).
Primarijus dr med. Ivica Zdravkovic, specijalista opste medicine
NEAKTIVAN, osim za savete putem Facebooka.
NEAKTIVAN, osim za savete putem Facebooka.
Pa dobro, nisam naveo AF, PSVT, absolute i td ali za dugorocnu terapiju sam ipak za izbegavanje Digitalisa, njega pre u 5-minutnom i.v. bolusu u akutnom lecenju uz Propafen. Napominjem da je ovo moj stav i da ko zeli lako moze da ga napise 1x1-5 dana pa 2 dana pauze.... 
Sto se NYHA ili EF tice, sigurno je tacnije nesto sto se izmeri UZ nego bilo kakva klasifikacija koja je ipak manje ili vise subjektivna kategorija. No, ne bih mogao da odgovorim na to pitanje u stilu: kada je EF tolika treba ga dati a kada je....onda ne treba. Ni sama EF nije apsolutni indikator opsteg stanja, znaci: pacijenti koji su teze samostalno pokretni, sa perifernim zastojem, otezanog disanja, kompenzatorno ubrzane frekvence, sa eventualnim anginoznim simptomima /SAP ili NAP - sve jedno/...bez preedema ili edema pluca, bez znacajne dilatacije miokarda ali sa znacajnom hipertrofijom, vec su po meni nepodesna grupa za ovakvu Th. Eto, ovakav pacijent je vise II nego III a daleko od IV NYHA pa neka ima i EF 40%. Sta da vam kazem, stvarno je individualno, sta ako taj ima zadovoljavajucu frakciju i hepatorenalni sindrom....Sta ako ima bilo koji nivo BI pa makar i sa normokalijemijom...?
Kompletan uvid u opste stanje, u biohemizam i posebno elektrolitski status pa odluka o Th. Nije retko da kardioloski bolesnici imaju najozbiljnijih problema zbog jatrogene hiperkalijemije izazvane ili ACEI ili pak bas Digitalisom! A Ako je u postoperativnom toku na sve to primio i litar-dva Hartmana ili Ringera...milina Bozija!
Stvarno, bez sagledavanja kompletne situacije, ne mogu da dam konkretnu preporuku.
Sto se NYHA ili EF tice, sigurno je tacnije nesto sto se izmeri UZ nego bilo kakva klasifikacija koja je ipak manje ili vise subjektivna kategorija. No, ne bih mogao da odgovorim na to pitanje u stilu: kada je EF tolika treba ga dati a kada je....onda ne treba. Ni sama EF nije apsolutni indikator opsteg stanja, znaci: pacijenti koji su teze samostalno pokretni, sa perifernim zastojem, otezanog disanja, kompenzatorno ubrzane frekvence, sa eventualnim anginoznim simptomima /SAP ili NAP - sve jedno/...bez preedema ili edema pluca, bez znacajne dilatacije miokarda ali sa znacajnom hipertrofijom, vec su po meni nepodesna grupa za ovakvu Th. Eto, ovakav pacijent je vise II nego III a daleko od IV NYHA pa neka ima i EF 40%. Sta da vam kazem, stvarno je individualno, sta ako taj ima zadovoljavajucu frakciju i hepatorenalni sindrom....Sta ako ima bilo koji nivo BI pa makar i sa normokalijemijom...?
Kompletan uvid u opste stanje, u biohemizam i posebno elektrolitski status pa odluka o Th. Nije retko da kardioloski bolesnici imaju najozbiljnijih problema zbog jatrogene hiperkalijemije izazvane ili ACEI ili pak bas Digitalisom! A Ako je u postoperativnom toku na sve to primio i litar-dva Hartmana ili Ringera...milina Bozija!
Stvarno, bez sagledavanja kompletne situacije, ne mogu da dam konkretnu preporuku.
da ne ispadne da sam samo isfilozofirao, u konkretnom slucaju koji ste naveli EF 45-50% a po vasoj proceni i subjektivnim tegobama i objektivnom stanju pacijenta NYHA III, moze se dati ali ga ja ne bih dao. Ima hvala Bogu toliko drugih lekova! Lecio bih ga onim lekovima koji su odgovarajuci za svaki pojedini entitet ponaosob koji ga je "smestio" u III klasu i pored toliko dobre EF.
