|
EVO CEO CLANAK O AZITROMICINU I INDIKACIJAMA
Indikacije za mijenjanje doze i duljine primjene azitromicina u liječenju spolno prenosivih infekcija
Više od 15 godina prošlo je od prve registracije, tada novog, antimikrobnog lijeka - azitromicina. Nakon niza godina istraživanja, otkriven je i proizveden u hrvatskoj tvornici lijekova PLIVA, te je u Hrvatskoj prisutan pod zaštićenim imenom Sumamed. Ispitan je u nizu kontroliranih kliničkih studija, primalo ga je više milijuna bolesnika, pokazao se djelotvoran prema brojnim uzročnicima različitih kliničkih sindroma, razmotrene su i otklonjene predrasude i nedoumice o njegovoj primjeni. (1)
SPI koje se manifestiraju uretritisom i cervicitisom
Zdjelična upalna bolest
Prostatitis
Reaktivni artritis i Reiterov sindrom
Zaključak
Literatura
Azitromicin zadovoljava kriterije propisane od Svjetske zdravstvene organizacije (WHO) za izbor lijeka u liječenju spolno prenosivih infekcija (SPI) uzrokovanih osjetljivim uzročnicima (tablica 1.).(2) Učinkovit je kod simptomatskog i asimptomatskog tijeka infekcije, njegova primjena minimalno utječe na način života bolesnika, postoji mala mogućnost slučajnog propuštanja uzimanja lijeka, aktivan je na više različitih uzročnika SPI.
Tablica 1. Kriteriji za izbor lijeka u liječenju spolno prenosivih infekcija
visoka djelotvornost (najmanje 95% mikrobiološke učinkovitosti),
niska cijena,
prihvatljiva toksičnost i podnošljivost,
mala mogućnost poticanja razvoja rezistencije uzročnika na antimikrobna sredstva,
jednostavna primjena,
peroralna primjena,
mogućnost primjene kod trudnica.
SPI koje se manifestiraju uretritisom i cervicitisom
Azitromicin primijenjen u dozi 1x1,0 g PO je prema vodećim svjetskim smjernicama za liječenje spolno prenosivih infekcija terapija prvog izbora u liječenju akutnog negonokoknog uretritisa/cervicitisa.(2,3) Azitromicin se u tih bolesnika pokazao jednako učinkovit kao doksiciklin primijenjen u dozi 2x100 mg PO kroz 7 dana. Klinička praksa potvrđena kliničkim ispitivanjima pokazala je međutim, da u 5-13% bolesnika s negonokoknim uretritisom/cervicitisom dolazi do rane rekurencije infekcije uzrokovaneC. trachomatis. Mala je vjerojatnost da je tome razlog razvoj antimikrobne rezistencije te se smatra, da je za manji dio neizliječenih bolesnika odgovorna reinfekcija, a za veći dio perzistentna klamidijska infekcija.(4)
Pod perzistencijom podrazumijevamo takvo stanje infekcije u kojem organizam domaćina nije u stanju osloboditi se mikroorganizma, što s vremenom dovodi do trajnog štetnog djelovanja. Uzimajući u obzir ranija saznanja da peroralno uzimanje 1,0 g azitromicina rezultira visokim koncentracijama lijeka u tkivu maternice i prostate, tj. na mjestu infekcije, premašujući minimalnu inhibitornu koncentraciju za C. Trachomatis (0,025 mikrog/mL) najmanje 7 dana, Gomberg i suradnici predložili su intermitentnu primjenu azitromicina PO 1,0 g na tjedan (ukupno 3,0 g): 1., 7. i 14. dan, a rezultati su pokazali da je bakteriološko izlječenje (eradikacija) kod korištenja ove sheme 96%.(5)
Rekurentni i perzistentni uretritis liječi se prema uputama CDC-a i WHO kombinacijom metronidazola i eritromicina, te se primjenjuje metronidazol 1x2,0 g jednokratno plus eritromicinom (eritromicin baza) 4x500 mg/14 dana.(2,3) Naš je stav da rekurentni i perzistentni uretritis žene treba liječiti metronidazolom 1x2,0 g jednokratno plus još ukupno 3,0 g azitromicina i to 1x1,0 g, 1., 7. i 14 dan, a rekurentni i perzistentni uretritis muškarca treba liječiti metronidazolom 3x500 mg kroz 15 dana plus još ukupno 3,0 g azitromicina i to 1x1,0 g, 1., 7. i 14 dan. Potreba 15-dnevnog liječenja metronidazolom proizlazi iz vjerojatno istovremeno prisutnog oligosimptomatskog prostatitisa uzrokovanog vaginalnim trihomonasom.
Zdjelična upalna bolest
Zdjelična upalna bolest klinički je sindrom povezan s uzlaznim širenjem mikroorganizama iz rodnice. Uključuje endometritis, salpingitis, pelveoperitonitis te tuboovarijalni apsces. Infekcija je često polimikrobijalna. C. Trachomatis ima značajnu ulogu u etiologiji zdjelične upalne bolesti i najznačajniji je uzrok infertiliteta koji se može prevenirati. I CDC i SZO preporučuju 14-dnevno liječenja zdjelične upalne bolesti.(2,3) Započinje se s parenteralnom terapijom koja se 24 sata nakon kliničkog poboljšanja zamjenjuje s peroralnom. Kombinacija prvog izbora je ceftriakson, cefotetan ili cefoxitin (cefotetan i cefoxitin nisu registrirani u Hrvatskoj) IM plus doksiciklin, ili klindamicin plus gentamicin ili ofloksacin (ili levofloksacin) plus metronidazol, ili ampicilin/sulbaktam plus doksiciklin. Oralna terapija zdjelične upalne bolesti preporučena od CDC-a i SZO-a uključuje kombinaciju ofloksacin (ili levofloksacin) plus metronidazol ili ceftriakson IM jednokratno plus doksiciklin i metronidazol peroralno. Intravenozni azitromicin je u Republici Hrvatskoj registriran za liječenje zdjelične upalne bolesti.
Djelotvornost i podnošljivost azitromicina kao dijela kombinirane terapije, ali i kao monoterapija u liječenju zdjelične upalne bolesti ispitivana je u svijetu, pa i u Klinici za infektivne bolesti "Dr. Fran Mihaljević" u Zagrebu.
Prostatitis
Sindrom prostatitisa čest je klinički entitet i naziv za niz poremećaja funkcije prostate. Klinički se očituje simptomima donjeg dijela urogenitalnog trakta i perineuma, odnosno uretralnim simptomima, prostatičkim simptomima, seksualnim poremećajima i drugim simptomima kao što su umor, glavobolja, supfebrilnost i drugi. Naziv prostatitis označava upalu, a u sindromu prostatitisa nalazimo ga kao akutni bakterijski prostatitis, kronični bakterijski prostatitis, upalni oblik sindroma kronične boli u zdjelici i asimptomatski upalni prostatitis. Chlamydia trachomatisiUreaplasma urealyticum mogu biti uzročnici svih oblika prostatitisa, prenose se spolnim putem, te se stoga i prostatitis uzrokovan tim uzročnicima razvrstava u spolno prenosive bolesti i infekcije.(6)
Od početka 1999. godine do danas kao dio tri znanstveno-istraživačka projekta Ministarstva znanosti, obrazovanja i športa (Urogenitalne infekcije uzrokovane Klamidijom trahomatis - 143004, Etiologija i liječenje kroničnog prostatitisa - 0108149, Kliničko značenje urogenitalnih mikoplazmi - 0143003), prospektivno istražujemo sindrom prostatitisa.
U liječenju kronične klamidijske infekcije prostate uspoređivali smo djelotvornost pulsne primjene azitromicina primijenjenog u dozi 1,0 ili 1,5 g tjedno kroz 4 i 3 tjedna u usporedbi s doksiciklinom i ciprofloksacinom primijenjenim u standardnim dozama za kronični prostatitis kroz identično vremensko razdoblje. Također smo usporedno ispitivali djelotvornost pulsne terapije azitromicina primijenjenog u dozi 1,5 g tjedno kroz 3 ili 4 tjedna, dakle djelotvornost ukupne doze azitromicina od 4,5 i 6,0 g. Kada je azitromicin primijenjen u ukupnoj dozi od 4,5 g, odnosno 6,0 g, bolesnici su ga primali kao trodnevnu terapiju 1x500 mg tjedno kroz 3, odnosno 4 tjedna. Kada je azitromicin primijenjen u ukupnoj dozi od 4,0 g, bolesnici su ga primali kao jednokratnu jednodnevnu terapiju 1x1,0 g tjedno kroz 4 tjedna. Usporedbom kliničke (72%, 70% i 72%) i bakteriološke (79%, 80% i 81%) djelotvornosti svih ukupnih doza azitromicina pokazalo se da je u liječenju kronične infekcije prostate uzrokovane klamidijom trahomatis, jednako učinkovita bila primjena 4, 4,5 i 6,0 g azitromicina.
U liječenju bolesnika s kroničnom infekcijom prostate uzrokovane ureaplazmom urealitikum usporedno smo ispitivali djelotvornost 4,5 g azitromicina primijenjenog u trodnevnoj dozi 1x500 mg tjedno kroz 3 tjedna i doksiciklina primijenjenog u dozi 2x100 mg u istom vremenskom razdoblju. Klinička (69%, 68%)i bakteriološka (78%, 74%) djelotvornost u obje grupe bolesnika nisu se statistički razlikovale.
Reaktivni artritis i Reiterov sindrom
Reaktivni artritis je nepurulentni artritis koji nastaje kao imunološki posredovan upalni odgovor na infekciju na nekom drugom mjestu u tijelu u određenom vremenskom razmaku.
Ubraja se u skupinu seronegativnih, HLAB27 povezanih spondartropatija. Najčešći povod nastanku reaktivnog artritisa su urogenitalne spolno prenosive infekcije i intestinalne infekcije, pa se govori o postveneričnom i postenteritičnom obliku reaktivnog artritisa. Reiterov sindrom se ubraja u skupinu reaktivnih artritisa, a čine ga uretritis, artritis i konjunktivitis.
U serumu i sinovijalnoj tekućini bolesnika s Reiterovim sindromom nastalim nakon klamidijskog uretritisa dokazuju se antitijela na C. Trachomatis i na klamidijski HSP60. Činjenice da se elektronskom mikroskopijom, imunocitokemijski, molekularnom hibridizacijom i amplifikacijskim tehnikama u sinoviji bolesnika s Reiterovim sindromom može dokazati C. Trachomatis pokazuju da klamidija perzistira u sinoviji tih bolesnika.
Zaključak
Kliničkom primjenom azitromicina postignut je u svjetskim razmjerima korjenit napredak u liječenju spolno prenosivih infekcija. Nakon više od 15 godina njegove kliničke primjene jasno je da u spolno prenosivim infekcijama postoje indikacije u kojima je jednokratna primjena od 1,0 g azitromicina nedostatna te se doza i duljina primjene moraju mijenjati. Prema podacima iz literature i rezultatima vlastitih istraživanja donosimo naše preporuke za primjenu azitromicina u liječenju spolno prenosivih infekcija (tablica 2). (7)
Indikacija Azitromicin, doza i duljina liječenja
akutni negonokokni uretritis/cervicitis,asimptomatski seksualni partneri 1 x 1,0 g jednokratno
perzistentna klamidijska infekcija,rekurentni i perzistentni uretritis * 1 x 1,0 tjedno / 3 tjedna (ukupno 3,0 g)
zdjelična upalna bolest ** 1 x 1,0 g - 3 dana zaredom
1 x 500 mg - 3 dana u tjednu / 3 tjedna (ukupno 4,5 g)
1 x 1,0 g tjedno/ 3 tjedna (ukupno 3,0 g)
prostatitis akutni, kronični, asimptomatski(C.trachomatis, U.urealyticum) 1 x 500 mg - 3 dana u tjednu / 3 tjedna (ukupno 4,5 g)
1 x 1,0 g tjedno / 4 tjedna (ukupno 4,0 g)
postvenerični reaktivni artritis iReiterov sindrom posredovan C.trachomatis 1 x 1,0 g tjedno/ 3 tjedna (ukupno 3,0 g)
* Plus metronidazol (2,3)
** Plus metronidazol plus betalaktam ili aminoglikozid(2,3) Prema uputi o lijeku azitromicin se u terapiji zdjelične bolesti primjenjuje u dozi od 500 mg i.v. infuzije tijekom 1-2 dana, a nakon toga 250 mg peroralno 1x na dan do ukupno 7 dana liječenja.
Daljnja klinička primjena azitromicina i vrijeme pokazat će koliko su ove preporuke dobre i opće prihvatljive i kada ih ponovno treba nadopunjavati i mijenjati.
|
Prijavite se
Registruj se
FAQ
Pretraga
