NESTEROIDNI ANTIREUMATICI (NSAR)
Reumatske bolesti uzrokuju pojavu koja je vrlo česta i uobičajna kod brojnih bolesti a naziva se upala (eng. inflamation). Upala je reakcija tkiva na oštećenje ili podražaj koji može biti mehaničko, hemijsko, radiološko, mikrobiološko i imunološko i dr. Pri tome upala je patološki proces kojim tkivo reagira na podražaj. Karakteristični simptomi upale jesu bol, crvenilo, otok i zagrejanost tkiva (dolor, rubor, tumor i calor i poremecaj funkcije).
Iako u principu ima protektivni karakter, upala može oštetiti tkivo. Pogotovo u slučajevima kada je upala nepotrebna reakcija na krivi, autoimuni disbalans, poput reumatskih bolesti.
U upali uchestvuju brojni elementi, a jedni od najvažnijih su medijatori upale - tvari koji potiču i pojačavaju upalu. U medijatore upale spadaju eikosanidi (derivati arahidonske kiseline) i to prostaglandini, tromboksan i leukotrieni. Oni se nazivaju još i tkivni hormoni a u tkivima izazivaju različite reakcije koje karakteriziraju bol, otok, crvenilo i povišena temperatura tkiva.
Važno je naglasiti da se oni ne javljaju samo tokom upala nego i tokom normalnih fizioloških funkcija. Primeri, tromboksan (TXA2) potiče zgrušavanje krvi, prostaciklin (PGI2) spriječava iritaciju želuca želučanom kiselinom itd.
Od arahidonske kiseline, sastavnog dela celijske membrane nastaju (uz pomoć enzima cikloksigenaze I i ciklooksigenaze II) napre prostaglandini PGG2 i PGH2, a od njih prostaciklin (PGI2), prostaglandin E2, prostaglandin F2. Jedan krak biosinteze vodi prema tromboksanu A2 i tromboksanu B2. S druge strane, iz arahidonske kiseline, posredstvom enzima lipoksigenaze nastaje 5-hidroperoksiarahidonska kiselina (5-HPETE) iz koje se stvaraju leukotrieni (LT).
Naziv prostaglansini dolazi od imena žlezde prostate, jer su tamo najpre nađeni, a naziv leukotrieni od pojma leukociti.
Brojni prostaglandini nastaju u normalnim, zdravim uslovima i imaju sasvim normalno fiziološko delovanje. Primer, prostaciklini blokiraju sekreciju želučane kiseline uzrokovane hravom, histaminom ili gastrinom i deluju citoprotektivno na sluznicu želuca. Tromboksan izaziva agregaciju trombocita i vazokonstrikciju, dok prostaciklin ima ubrnuto delovanje.
Ipak, za upalno delovanje nabitniji su prostaglandini PGE i PGF.
Pod njihovim uticajem dolazi do povišenja telesne temperature. Oni takođe senzibiliziraju završetke živaca, što uzrokuje bol, glavni i najneugodniji simptom svih upala i reumatskih bolesti.
Protivupalno delovanje nesteroidnih antireuamtika (NSAR) temelji se na blokadi ciklooksigenaze, ključnog enzima u sintezi prostaglandina.
Postoje dvije ciklooksigenaze - ciklooksigenaza -1 (COX-1) i ciklooksigenaza-2 (COX-2).
Ciklooksigenaza-1 sintetizira prostaglandine koji su potrebni za normalne fiziološke funkcije organizma, dok ciklooksigenaza-2 (COX-2) normalno nije prisutna u organizmu, ali se javlja pri upalnim procesima i sudeluje u sintezi patoloških prostaglandina koji potiču i pojačavaju upalu. Stoga je očito da ćemo blokadom COX-2 zaustaviti upale.
Problem je u tome da većina NSAR blokira i COX-1, a ne samo COX-2 što znači da takvi lekovi blokiraju sintezu svih prostaglandina i normalne fiziološke funkcije, a takođe ostavljaju želudac bez zaštite prostaciklina pa se javlja nuspojava bola i krvarenja u želucu.
Samo jedna skupina NSAR blokira samo COX-2, a to su koksibi, pa stoga njih zovemo selektivni COX-2 inhibitori, doks su svi ostali neselektivni NSAR.
Ukuno gledajući NSAR imaju sledeće učinke:
protuupalno (antiinflamatorno)
antireumatsko
antipiretsko (snižavaju-normaliziraju povišenu telesnu temperaturu)
analgetsko (ublažavaju bolove)
Po hemijskoj strukturi NSAR delimo na :
derivate octene kiseline i srodni spojevi - diklofenak, sulindak, alklofenak, indometacin, acemetacin, tolmetin, lonazolak i dr.
oksikame - piroksikam, meloksikam, tenoksikam, lornoksikam i droksikam
fenamate - mefenaminska, tolfenaminska, flufenaminska i meklofenaminska kiselina
derivate propionske kiseline - ibuprofen, ketoprofen, naproksen, fenoprofen, flurbiprofen, tiaprofenska kiselina, alminoprofen i dr;
koksibe - rofekoksib, celekoksib, valdekoksib i parekoksib
Derivati propionske kiseline, za razliku od ostalih NSAR, imaju nešto slabije izraženo antireumatsko delovanje.
Osim ovih lekova COX-1 i COX-2 blokiraju i neki drugi lekovi koji ne spadaju u skupinu NSAR jer imaju pretežno analgetsko i antipiretsko delovanje, spadaju u skupinu lekova s delovanjem na živčani sustav i nazivamo ih analgoantipiretici a to su:
salicilati - acetilsalicilna kiselina, diflunisal, salsalat, benorilat
derivati pirazolona - propifenazon, metamizol, fenazon, aminofenazon, fenilbutazon, oksifenbutazon i dr.
anilidi - paracetamol
Svi NSAR osim koksiba su neselektivni i blokiraju i COX-1 i COX-2 stoga imaju mnogo nuspojava. Koksibi (rofekoksib, celekoksib, valdekoksib i parekoksib) jesu novi lekovi koji selektivno i snažno blokiraju samo COX-2 stoga su sigurniji za pacijente s želučanim ulkusom. Problem je taj što je dokazano da povećavaju opasnost od kardiovaskularnih nuspojava (srčani udar), a osim toga, dosta su skuplji u odnosu na ostale NSAR.
Mnogo pripravaka NSAR dolazi u obliku čepića. To je zato što se na taj način smanjuju nuspojave u želucu, a takođe, jetra se štiti od lošeg delovanja te produžen je i poboljšan učinak.
Nesteroidni pripravci
Derivati octene kiseline i srodni derivati
diklofenak – Diklofenak, Voltaren, Naklofen, Naklofen duo
indometacin – Indometacin
diklofenak + orfenadrin – Neodolpasse
Oksikami
meloksikam – Movalis
piroksikam – Lubor, Erazon
tenoksikam – Artrocam
Derivati propionske kiseline
ibuprofen – Ibuprofen, Neofen, Brufen, Dalsy
ketoprofen – Knavon, Ketonal
naproksen – Nalgesin
Ostali nesteroidni pripravci
nimesulid – Aulin
Koksibi
celekoksib – Celebrex
Diklofenak
Diklofenak jest derivat octene kiseline. Dolazi u obliku dražeja, tableta i čepića. U manjim dozama (50 mg) koristi se uglavnom za uklanjanje bolova (ozlede, zubobolja, glavobolja, menstrualni bolovi i sl.) i za ublažavanje upale i boli kod izvanzglobnog reumatizma, a takođe može poslužiti i za snižavanje povišene telesne temperature. U većim dozama koristi se za ublažavanje simptoma reumatoidnog artritisa, osteoartroze, ankiloznog spondilitisa, akutnog napadaja gihta i dr. Osim toga u većim dozama je pogodan ublažavanje bolova u posttraumatskih bolova.
On ima jače antireumatsko delovanje od derivata propionske kiseline.
Diklofenak može doći u obliku natrijeve ili kalijeve soli. Te dve soli imaju različite topljivosti, kalijev diklofenak je topljiviji od natrijevog diklofenaka, pa je se učinak lekova s kalijevom soli diklofenaka javlja brže nego pripravaka s kalijevim diklofenakom.
Pošto dolazi i u obliku
Diklofenak je jedan od najpopularnijih nesteroidnih antireumatika i njegova potrošnja je izuzetno velika. Ali treba reći da diklofenak ipak nije bezazlen.
Njegovo korištenje tiokom trudnoće nije dopušteno, pogotovo u zadnjem trimestru trudnoće. Nadalje, diklofenak, kao i svi neselektivni NSAR može prouzročiti krvarenje i ulceracije u želucu, pa ukoliko pacijent pati od ulkusnih bolesti tada se takav lijek ne preporuča.
Duze od 2 mjeseca ga ne treba uzimati zbog opasnosti od oštećenja jetre i bubrega. Pacijenti s oštećenjem jetre ili bubrega moraju biti jako oprezni ukoliko uzimaju ovaj lek. Primer leka:Diklofenak (FARMAL), Voltaren (NOVARTIS/PLIVA), Naklofen i Naklofen duo (KRKA)
Indometacin
Indometacin takođe pripada skupini derivata octene kiseline a za razliku od diklofenaka ima jako izražen protuupalni i antireumatski učinak te se uglavnom koristi kod tih bolesti a ne za umirenje bolova i skidanje visoke temperature.
Veliki problem je taj što izaziva brojne nuspojave - velika je verojatnost stvaranja ulceracija i krvarenja u želucu, česta je i glavobolja koja potiče od moždanog edema, može doći do oštećenja bubrega, jetre, krvne slike, a može izazvati i zadržavanje vode i soli u bubregu što podiže krvni tlak. Nadalje, indometacin može izazvati halucinacije ili pogoršati depresiju. Sve u svemu, podnošljivost i sigurnost primene indometacina, manja je nego u većine ostalih NSAR.
Indometacin se obično primjenjuje u obliku kapsula, ali kod pacijenata s želučanim ili jetrenim bolestima pametnije je koristiti indometacin u obliku čepića. Upotrebljava se u lečenju upalnih reumatskih bolesti, posebice onih koje ne reagiraju na ostale nesteroidne protuupalne lijekove: reumatoidni artritis, spondilartritisi (ankilozantni spondilitis, psorijatični artritis) degenerativnih bolesti zglobova kao što je osteoartroza,
Također, indometacin se koristi za lečenje akutnog uričkog artritisa, pseudogihta, izvanzglobnog reumatizma poput burzitisa, kapsulitisa, tendinitisa, tendosinovitisa, sinovitisa i humeroskapularnog periartritisa.
Primer leka:Indometacin (BELUPO)
Piroksikam
Spada u skupinu oksikama. Poseduje vrlo izraženo protuupalno djelovanje kao i indometacin, dok je po analgoantipiretskom učinku sličan acetilsalicilnoj kiselini.
Stoga se koristi za brojne reumatske bolesti, posebice onih koje ne reagiraju na ostale nesteroidne protuupalne lekove: reumatoidni artritis, spondilartritisi (ankilozantni spondilitis, psorijatični artritis, osteoartroza, akutni urički artritis, pseudogiht, burzitis, kapsulitis, tendinitis, tendosinovitis, sinovitis i dr.) i vrlo je učinkovit u lečenju istih, puno bolje nego većina drugih NSAR.
Nuspojave kod piroksikama blaže su nego kod indometacina (uglavnom se javljaju gastrointestinalne nuspojave, ali piroksikam može djelovati i na središnji živčani sustav) a i sigurniji je za dugotrajno lečenje od indometacina. Uzima se samo jednom dnevno (10-30 mg), a dolazi u obliku kapsula, injekcija i čepića.
Primer leka:Lubor (BELUPO), Erazon (KRKA)
Ibuprofen
Derivat je propionske kiseline i bio je prvi lek te skupine koji se pojavio u svetu (otkriven je 1969. godine), može se smatrati arhetipom propionskih NSAR-ova.
Danas spada u najkorištenije lekove, a shirom sveta dostupan je i kao bezreceptni lek. Po svojim učincima vrlo je sličan acetilsalicilnoj kiselini (umirenje bolova i snižavanje telesne temperature) a koristi se i za lečenje reumatskih bolesti. Kao i diklofenak izbegava se ukoliko pacijent pati od ulkusa želuca, bolesti jetre ili bubrega ili astme. Takođe, trudnice ne bi smele koristiti ibuprofen ukoliko za to ne postoje izrazite potrebe. Dolazi u obliku tableta, sirupa i dražeja, a koristi se u dozama od 600 do 1200 mg podeljeno u tri ili četiri doze tokom dana.
Ibuprofen mogu koristiti i deca. Za decu se preporučuje doza od 20 mg/kg/dan u podeljenim dozama; u slučaju juvenilnog reumatoidnog artritisa, ako je to potrebno, i do 40 mg/kg/dan. Djeca lakša od 30 kg smiju dobiti najviše 500 mg ibuprofena dnevno. Za primenu u dečjoj dobiprikladan je ibuprofen u obliku sirupa.
Što se tiče nuspojava najčešće se mogu javiti želučane nuspojave (ulceracije i krvarenje želuca), li i neke druge ređe nuspojave, poput nuspojava središnjeg živanog sustava (glavobolja, vrtoglavica, nesanica, uzbuđenje, razdražljivost, umor) i drugih nuspojava (povraćanje, vrućica, ukočenost vrata i pomućenje svijesti).
Valja istaći da ibuprofen, iako je silno korišteni lek, takođe nije sasvim bezazlen.
Dugotrajno korištenje ibuprofena može dovesti do ozbiljnijeg oštećenja jetre ili bubrega. Primer leka:buprofen (BELUPO), Neofen (BELUPO), Brufen (ABBOTT), Dalsy (ABBOTT)
Ketoprofen
Ketoprofen je po svojim svojstvima iznimno sličan ibuprofenu. Takođe, i strukture molekula tih lekova su slične. Ima dobro protuupalno i analgetsko delovanje, pogotovo kod reumatskih bolesti (reumatoidni artritis, ankilozirajući spondilitis, psorijatični artritis, reaktivni artritisi, giht, pseudogiht, osteoartroza, tendinitis, bursitis, kapsulitis ramena i dr.).
Takođe, može se koristiti kod raznih bolnih stanja (postoperativna bol, bolna mjesečnica, bol kod koštanih metastaza, bol posle ozleda i dr.).
Za njega važe iste mjere opreza kao i kod ibuprofena. Kao i kod svakog dugotrajnog lečenja nesteroidnim antireumaticima, osobito kod starijih bolesnika, i kod lečenja ketoprofenom treba kontrolisati krvnu sliku te funkciju jetre i bubrega. Doziranje leka mora se smanjiti kod bolesnika s poremećajima funkcije bubrega.
Ne smeju ga uzimati bolesnici s aktivnim čirom želuca ili dvanaesnika, teškim poremećajima rada jetre i bubrega te bolesnici koji su skloni krvarenjima.
Lek ne smeju uzimati žene u trudnoći i tokom dojenja, kao ni deca. Upotreba čepića kontraindicirana je kod bolesnika s proktitisom. Važno je za naglasiti da na našem trižištu ne postoji pripravak ketoprofena koji bi se izdavao bez recepta. Primer leka:Knavon (BELUPO), Ketonal (LEK)
Naproksen
Naproksen je najjači NSAR propionske strukture. Delovanje mu je vrlo analgetsko tako da je naproksen lek prvog izbora kod brojnih vrlo bolnih stanja (bol u mišićima, kostima i zglobovima; bol posle operacija i vađenja zuba; bol nakon ozleda, uganuća i istegnuća; pri zubobolji i glavobolji.
Pri ginekološkim bolestima smiruje bol i menstruacijske grčeve, bol zbog umetanja kontracepcijskoga uloška i druge boli.
Pri infekcijskim bolestima koriste se kao dopuna specifičnom lečenju za smirivanje boli i upale te sniženje temperature.
Osim toga, koristi se i kao lek za lečenje brojnih reumatskih bolesti.
Kao i drugi NSAR-ovi naproksen treba izbegavati kod aktivnog ulkusa želuca i dvanaesnika, krvarenja iz probavnih organa, teške jetrene, bubrežne i srčane insuficijencije te u zadnjih tri meseca trudnoće. Naproksen ne smeju koristiti deca mlađa od jedne godine odnosno lakša od 13 kg. Nuspojave su slične kao kod ostalih NSAR-ova.
Primer leka:Nalgesin (KRKA)
Koksibi
Koksibi su NSAR-i nove generacije i nove kemijske strukture.
To su rofekoksib, celekoksib, valdekoksib i parekoksib.
Za razliku od svih prethodnih NSAR-ova oni su inhibitori samo COX-2, enzima koji je odgovoran za produkciju medijatora upale, bolove i vrućicu. Na taj način je moguće blokirati upalne procese bez opasnosti od nuspojava zbog blokade COX-1 kao što je krvarenje iz želuca. Koriste se za ublažavanje bolova kod reumatoidnog artritisa i osteoartritisa.
Koksibi nisu učinkovitiji u odnosu na ostale lekove, ali jesu sigurniji za želudac. Međutim, predstavljaju znatnu opasnost za kardiovaskularni sustav.
2004. godine, rofekoksib je iznenada povučen sa tržišta. Naime, duže vreme se sumnjalo da rofekoksib može povećati rizik kardiovaskularnih bolesti poput infarkta srca.
Osim toga, podrobne studije su pokazale da rofekoksib i slični koksibi nisu ništa učinkovitiji u liečenju reumatskih bolova od ostalih NSAR-ova.
Jedna je studija na kraju pokazala da rofekoksib doista povećava rizik od kardiovaskularnih bolesti i to je bila inicijalna kapisla za povlačenje rofekoksiba.
Nakon toga svi su ostali koksibi došli pod sumnju.
2005. objavljeno je da i celekoksib povećava verojatnost kardiovakularnih nuspojava, ali nije povučen sa tržišta. Par meseci kasnije povučen je i valdekoksib.
Jesu li koksibi doista morali biti povućeni sa tržišta. Bilo je govora i o vraćanju rofekoksiba na tržište. O tome se još vode brojne rasprave, ali jedno je sigurno - koksibi nisu preporučljivi za osobe lošijeg stanja srca i kardiovaskularnog sustava. Ali, za mlađe osobe zdravog srca i krvožilja koji zbog želučanih ulkusnih nuspojava ili bolesti ne mogu koristiti obične NSAR-ove koksibi jesu dobra opcija. Primer leka:Celebrex (PFIZER)
_________________ Zdravlje je stanje potpunog telesnog (fizičkog), duševnog (psihičkog) i socijalnog blagostanja, a ne samo odsustvo bolesti i iznemoglosti.
|