Prijava na doktor.rs mailing listu
Pratite nas redovno putem newslettera.

Sva vremena su u UTC + 2 sata




Započni novu temu Odgovori na temu  [ 3 Posta ] 
Autoru Poruka
 Tema posta: vaginalni sekret greške u dijagnozi i lečenju
PostPoslato: Sre Jun 20, 2007 12:28 pm 
OffLine
Novi član
Novi član

Pridružio se: Sre Jun 20, 2007 10:52 am
Postovi: 6
Lokacija: beograd
Pojačan vaginalni sekret je jedna od najčešćih tegoba zbog kojih se žena javlja ginekologu, u praksi se dijagnoza najčešće postavlja "odokativnom" metodom, ili se što je potpuno besmisleno uzima bris vagine i cerviksa na kulturu i antibiogram, a takvim pristupom ne može se dijagnostikovati nijedna od najčešćih vaginalnih infekcija, dakle ni bakterijska vaginoza, ni aerobni vaginitis, ni trihomonas vaginalis, retko i kandida, a ni gonoreja ("triper")

nešto više u našem rada





VREDNOST KULTURE CERVIKALNOG BRISA U DIJAGNOSTICI CERVIKOVAGINALNIH INFEKCIJA U TRUDNOĆI

D. Nenandić, i saradnici
Ginekološko odeljenje, Institut za mikrobiologiju*, Vojnomedicinska akademija, Beograd

Uvod: Cervikovaginalne infekcije su udržene sa sa značajnim brojem komplikacija u trudnoći. Pravovremena, tačna dijagnoza i adekvatna terapija su od ključnog značaja u sprečavanju negativnih posledica koje cervikovaginalne infekcije mogu imati na tok i ishod trudnoće.
Cilj: Utvrditi vrednost nalaza kulture cervikalnog brisa (KCB) u dijagnozi cervikovaginalnih infekcija u trudnoći.
Pacijenti i metodi: Retrospektivna studija mart 1996 - septembar 2002. godine. Analizirani su rezultati mikroskopskog nalaza nativnog preparata vaginalnog sekreta (NPVS) i nalazi KCB kod 230 trudnica različite gestacione starosti. Na osnovu mikroskopskog nalaza NPVS pacijentkinje su podeljene u četiri grupe: 1.) Normalan nalaz NPVS (n = 80); 2.) Bakterijska vaginoza (BV) (n = 30); 3.) Vaginalna kandidoza (VK) (n = 30); 4.) Patološki nalaz NPVS (n = 50). Dijagnoza BV postavljana je na osnovu dijagnostičkih kriterijuma po Amselu. Izolacija aerobnih i anaerobnih bakterija rađena je na dve podloge: Krvna ploča (n = 180) i podloga obogaćena kuvanim mesom (n = 50). Za izolaciju gljiva korištena je Sabouraudov medijum.
Rezultati: Kada je kao podloga korištena krvna ploča kod 121 ( 67,2 %) kultura je ostala sterilna ili su izolovani bakterije iz roda laktobacila, kod 38 (21,1%) pacijentkinja izolovana je Candida albicans; dok su kod preostalih 21 (11,7 %) pacijentkinja izolovani različite bakterije. Kultura je ostala sterilana kod 25 (83,3%) pacijentkinja sa BV i 39 (78%) pacijentkinja sa patolškim nalazom NPVS. Kad je korištena podloga obogaćena mesom od 50 pacijentkinja kultura je ostala sterilna samo kod 2 (4%) pacijentkinja, odnosno kod 96% pacijentkinja je izolovana jedna li više bakterija.
Zaključak: Rezultati našeg ispitivanja ukazuju da rezultati KCB uglavnom zavise od metodolških postupaka (uzimanje uzorka, transportni medijum, podloga). Uzimanje uzorka vaginalnog i/ili cervikalnog brisa za kulturu predstavlja skup, najčešće nepotreban i neupotrebljiv nalaz u dijagnozi cervikovaginalnih infekcija. Kulturu cervikalnog i/ili vaginalnog brisa bolje je nikad ne raditi, nego je raditi kada za to ne postoje opravdane indikacije, jer bi i takav pristup bio manje štetan po pacijenta, a mogla bi se uštedeti znatna materijalna sredstva.
UVOD:
Danas postoji veliki broj eksperimentalnih i kliničkih studija koje jasno i nedvosmisleno ukazuju na udruženost cervikovaginalnih infekcija sa različitim obstetričkim i neonatološkim komplikacijama (1-4). Zbog toga je pravovremena i tačna dijagnoza i adekvatna terapija od izuzetne važnosti u sprečavanju negativnih posledica koje cervikovaginalne infekcije mogu imati na tok i ishod trudnoće. Novija saopštenja ukazuju da mikroskopski nalaz NPVS najbolje odražava stanje vaginalnog ekosistema i da bi ga trebalo koristiti kao prvi korak u evaluaciji cervikovaginalnih infekcija (5). U praksi su najčešće prisutna četiri “dijagnostička obrasca”: Prvi ( nažalost najčešći), ginekolog na osnovu subjektivnih tegoba pacijentkinje i kliničkih znakova, “nepogrešivo” postavlja dijagnozu i sprovodi terapiju; Drugi (vrlo čest) uzima se cervikalni i/ili vaginalni bris i šalje na kulturu “izoloacija uzročnika i adekvatna terapija po antibiogramu” ; Treći (ređi), bris se šalje na bojenje po Gramu; Četvrti (nažalost najređi), pregled NPVS. Dakle, izgleda da stvari stoje potpuno obrnuto od onoga kako bi trebalo biti. Tako, sve je veći broj podataka koji ukazuju na da pregled NPVS predstavlja metodu izbora u dijagnostici najčešćih vaginalnih infekcija. Uporedna ispitivanja sa prepratom bojenim po Gramu pokazala podjednaku vrednost u dijagnostici BV, i veću preciznost u dijagnozi infekcija C. albicans i T. vaginalis u donosu na preparat po Gramu (6-10). Samo kliničkim pregledom dijagnoza se može “nepogrešivo” pogoditi samo u oko 30% slučajeva (11). U dijagnozi cervikovaginalnih infekcija klutura vaginalnog i/ili cervikalnog brisa je najčešće nepotrebna i neupotrebljiva, i treba je raditi u vrlo retkim situacijama (12).
PACIJENTI I METODI
Retrospektivna studija mart 1996 - septembar 2002. godine. Analizirani su rezultati mikroskopskog nalaza NPVS i nalazi KCB kod 230 trudnica različite gestacione starosti. Sa bočnog vaginalnog zida uziman je uzorak za mikroskopski pregled NPVS, koji je razmazivan na pločicu, na koju je na jednom kraju stavljana kap fiziološkog rastvora a na drugom kap 10% KOH, posmatran pod uvećanjem od 400X i klasifikovan na osnovu modifikovane originalne Schröderove klasifikacije (7): Laktobacilarna grupa I (LBG I), normalan nalaz koji podrazumeva predominantno prisustvo laktobacila sa odustnim ili malim brojem kokoidnih bakterija; pacijentkinje sa LBG II koji podrazumeva smanjenje laktobacilarne flore pomešane sa drugim bakterijama podeljene su u dve subgrupe LBGIIa i LBGIIb. Kod pacijentkinja sa nalazom LBG IIa postoji još veliki broj laktobacila koji su pomešani sa povećanim brojem bakterija(ovaj nalaz smo smatrali normalnim), dok je kod LBG IIb broj bakterija veći od broja laktobacila (ovakav nalaz smatrali patološkim). LBG III, abnormalan nalaz u kome su prisutne brojne različite bakterije uz mali broj ili potpuno odsustvo laktobacila. Pri tome smo razlikovali ovu grupu pacijentkinja od grupe sa BV, kod kojih je takođe gotovo potpuno odsutna laktobacilarna flora, ali kod kojih su na mikroskopskom pregledu prisutne clue cells i odsutni polimorfonuklearni leukociti (PMN); odsusvo clue cells sa ili bez prisutnih PMN svrstavano je u LGB III. Kapanjem 10% KOH na štapić kojim je uzet uzorak rađena je proba sa 10% KOH, a vaginalni pH određivan je stavljanjem lakmus papira (pH raspona od 3 do 5,5) na bočni vaginalni zid. Dijagnoza BV postavljana je na osnovu kliničkih kriterijuma po Amselu i saradnicima, pozitivna tri od četiri znaka.: 1) homogena sivobeličasta sekrecija, 2.) vaginalni pH preko 4,5; 3.) pozitivna proba sa 10% KOH i 4.) prisutne clue cells, smanjeni i odsutni laktobacili i odsutni polimorfonukleari. Kultura cervikalnog brisa (KCB) rađena je na dve podloge: Krvna ploča (n = 180) i podloga obogaćena kuvanim mesom (n = 50). Za izolaciju gljiva korištena je Sabouraudov medijum. Na osnovu mikroskopskog nalaza NPVS pacijentkinje su podeljene u četiri grupe: 1.) normalan nalaz NPVS (n=80); 2.) bakterijska vaginoza (BV) (n=30); 3.) Vaginalna kandidoza (VC) (n=30); 4.) Patološki nalaz NPVS (n=50).

REZULTATI:
Kada je kao podloga korištena krvna ploča (n = 180) kod 121 ( 67,2 %) kultura je ostala sterilna ili su izolovani bakterije iz roda laktobacila, kod 38 (21,1%) pacijentkinja izolovana je Candida albicans; dok su kod preostalih 21 (11,7 %) pacijentkinja izolovani različite bakterije: G.vaginalis je izolovana kod 5 pacijentkinja (4 sa BV + 1 sa normalnim nalazom); Enterococcus kod 4 pacijentkinje(1sa BV + 1 normalan nalaz + 2 patološki nalaz NPVS); Streptococcus gr. B kod 5 pacijentkinja (2 sa noralnim i 3 sa patološkim nalazom NPVS); E. coli kod 6 pacijentkinja 85 sa patološkim nalazom NPVS i jedna udružena sa VC) i kod jedne pacijentkinje sa patološkim nalazom NPVS izolovan je Streptococcus viridans. Ukoliko isključimo pacijentkinje sa VK onda je kod preostale 142 pacijentkinje nalaz KCB na krvnoj podlozi bio sterilan kod 85,2% (n = 121) pavijentkinja.
Kultura je ostala sterilana kod 25 (83,3%) pacijentkinja sa BV i 39 (78%) pacijentkinja sa patolškim nalazom NPVS (LBG Iib i LBG III).
Mikroskopskim pregledom NPVS razblaženog 10% KOH detektovali smo spore i hife gljiva kod 30 pacijentkinja, a kulturom je izolovana C.albicans kod još 8 pacijentkinja.
Kad je korištena podloga obogaćena mesom (n = 50) kultura je ostala sterilna samo kod 2 (4%) pacijentkinje, dok su kod 96% pacijentkinja izolavane različite bakterije: Staphylococcus coagulasa negativ (20), Enterococcus (16), Escheichia coli (7), Streptococcus beta haemolyticus(5), Bacteroides spp. (4) Streptococcus viridans (4); ostale aerobne i anaerobne bakterije izolavane su u manjem broju. U ovoj grupi prisustvo pojedinih bakterija nije se značajnije razlikovalo kod pacijentkinja sa normalnim nalazom NPVS (n = 25), BV (n = 6), patolškim nalazom NPVS (n = 17) i VC (n = 2).

DISKUSIJA
Glavnim nalazom našeg rada smatramo podatak da su korištenjem dve različite mikrobiološke podloge za KCB (krvna podloga i podloga obogaćena mesom) dobijeni potpuno suprotni rezultati. Naime, nalaz KCB na krvnoj podlozi bio je sterilan kod oko 85% (n = 121) pacijentkinja, a različite bakterije su izolovane kod oko 15 % pacijentkinja. Suprotno, kada je za KCB korištena podloga obogaćena mesom nalaz je bio sterilan samo kod oko 4 % (n = 2) ispitanica, a različite bakterije izolovane su kod 96% (n = 48) pacijentkinja.
Vaginalni ekosistem predstavlja jedan od najboljih primera kompleksnosti prirode međusobnih interakcija mikroorganizama, kao i teškoća pri pokušaju definisanja tih odnosa. Vaginalna mikroflora u svojoj sveukupnosti predstavlja jedan veoma fleksibilan i dinamičan ekosistem koga čini preko 50 (15-90) sojeva različitih aerobnih i anaerobnih bakterija i drugih mikroorganizama, što je jedan od glavnih razloga što i danas ne postoji preciznija definicija pojma nomalna vaginalna flora i što rasprave o normalnoj i patološkoj vaginalnoj flori liče na psihijatrijske rasprave o granicama između normalnog i patološkog. (13). Pored laktobacila koji predstavljaju predominantnu floru druge bakterije koje su najčešće prisutne u velikom broju su: anaerobni streptokoki, difteroidi, koagulaza negativni stafilokok i hemolitički streptokoki. Najčešći komensali koji mogu postati i patogeni su Candida spp. , Staphylococcus aureus, hemolitički streptokok grupe B, S.agalactiae, kao i Actinomyces spp. Kod BV dolazi do porasta u koncentraciji Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp, anaerobnih gram negativnih bakterija (npr. Bacteroides spp., Prevotella spp. i Porphyromonas spp.) i Mycoplasma hominis u odnosu na laktobacile (14). U razlikovanuju normalne od patološke vaginalne flore kao i preciznoj dijagnozi cervikovaginalnih infekcija nailazi se na različite metodološke probleme, koji bitno mogu uticati na rezultate. Ovi problemi počinju sa izborom grupe ispitanika s obzirom na njihove godine, fazu menstrualnog ciklusa, hormonski status, socioekonomske karakteristike, seksualne navike, korištenje određenih lekova i sličnim problemima, dakle problem randomizacije isptivane populacije. Dalji problemi odnose se na : I ) Uzimanje uzorka: bris ili vaginalni ispirak?, štapić sa vatom, dakronom, poliesterom? iz zadnjeg formiksa, sa bočnog zida? Bartlet i sar. su pokazali da različit ekosistem može da varira na rastojanju od svega nekiliko milimetara (15); II ) Transport i transprtni medijum: Vreme proteklo od uzimanja uzorka, uslovi i način transporta kao i korišteni medijum takođe mogu bitno uticati na dobijene rezultate (16). Naime, uzimanjem uzorka bakteije se izmeštaju iz svoje prirodne sredine u jednu potpuno drugu sredinu (transportni medijum) a potom na određenu podlogu koja se opet bitno razlikuje od prirodne sredine i u zavisnosti vrste podloge može se favorizovati rast određenih bakterija koje u prirodnoj sredini i ne predstavljaju dominatnu floru. U ovim veštačkim uslovima bitno se menjanju njihovi odnosi (mikroekologija) i to kako u smislu promene njihovog broja i međusobnih odnosa tako i u smislu odnosa koje su uspostavile sa domaćinom; III ) Korišćenje određenih dijagnostičkih tehnika: Najbolji primer je studija Bramleya i sar. koji su ispitivali kulture vaginalnog sekreta kod 522 žene (ukupno 902 posete) i samo kod jedne žene su izolovali Clostridium difficile. Međutim upotrebom specijalnog medijuma koji je sadržao 0,2% parakrezola ovaj mikroorganizam je izolovan u 11% ispitivanih uzoraka (17). IV ) Tumačenje rezultata. Svakako da su bitno različiti rezultati ispitivanja u odnosu na to da li se radi kavalititativnim ili kvantitativnim mikrobiloškim metodama. Većina podataka je dobijena iz kvalitativnih deskriptivnih studija koje ukazuju na prisustvo ili odsustvo nekog mikroorganizma u uzetom uzorku, ali ne i na njegov broj. Najveći broj radova odnosi se na kulture vaginalnog sekreta, pri čemu je od najvećeg značaja podloga koja se koristi za rast bakteija. Smatra se da bi bilo potrebno upotrebiti oko 15 različitih podloga da bi se mogao detektovati čitav spektar mikrorganizama prisutnih u vagini (18). Zbog toga je veoma važna saradnja kliničara i mikrobiologa u tumačenju rezultata dobijenim kluturom vaginalnog sekreta.
Dakle, ako bi smo nalaz KCB uzeli kao glavni parametar u dijagnozi cervikovaginalnih infekcija, dakle u situacijama kada nije rađen pregled NPVS ili preparata bojenog po Gramu, onda bi teoretski mogli izvući sledeće zaključke: 1.) Najveći broj vaginalnih infekcija ostao bi nedijagnostikovan ( sve pacijentkinje sa BV kao i većina pacijentkinje sa nalazom NPVS). 2.) Veliki broj pacijentkinja ne bi primao ni potrebnu ni adekvatnu terapiju. 3.) Veliki broj pacijentkinja bi bio nepotrebno lečen. 4.) Jedina korist mogla bi biti u preciznijoj dijagnozi C. albicans ( pod uslovom da se koristi i Sabouraudov medijum), mada ima autora koji postavljau pitanje o potrebi lečenja ove infkcije kod pacijentkinja bez simptoma i kod kojih na NPVS sa 10% KOH nije moguće identifikovati uzročnika.
Dakle, u dijagnozi cervikovaginalnih infekcija kluturu vaginalnog i/ili cervikalnog brisa treba raditi samo u određenom, malom broju slučajeva. Naravno, i ovakvi slučajevi podrazumevaju da su pregledom NPVS ili preparata bojenog po gramu, isključene najčešće vaginalne infekcije (BV, C. albicans, T. Vaginalis), a subjektivno i klinički postoje znaci infekcije. U zavisnosti od subjektivnih tegoba i kliničke slike kliničar onda može tražiti kulturu ( ili koristiti druge dijagnostičke metode: ELISA, DIF, ISH, PCR itd.) na specifične uzročnike, kao što su: C. trahomatis, N. Gonorrhoeae, T. Vaginalis, C. albicans, Streptococcae gr. B i retko Streptococcae gr. A, Staphylococcus aureus, HSV i HPV, što onda podrazumeva korištenje specifičnih transportnih medijuma i podloga i blisku saradnju kliničara i mikrobiologa. Tako se većina autora se slaže da je cervicitis uglavnom uzrokovan infekcijom C. trahomatis i N. Gonorrhoeae, a retko, ako ikad, nekim drugim bakterijama (19). Uzimanje uzorka na streptokoke grupe B, koji su vodeći uzrok rane sepse novorođenčadi u razvijenim zemljama, predmet je mnogobrojnih kontraverzi, sa pitanjima, kada?, kod koga?, sa kog mesta?, koja mikrobiološka metoda?skrining?, da li, kada i koja terapija? (20-25). KCB na Streptococcae gr. A i Staphylococcus aureus treba raditi kod pacijenata sa suspektnim sindromom toksičkog šoka (engl. toxic shock syndrome). Vaginalne infekcije zbog prisustva stranog tela mogu dovesti do burne kliničke slike i tipičnog porasta anaerobnih bakterija, ali je i u ovakvim slučajevima kultura na anaerobe potpuno neupotrebljiva zato što se ne može razdvojiti normalna od patološke vaginalne flore. Jedno od važnih praktičnih pitanja koje indirektno postavlja ovaj rad moglo bi da bude: Da li je infekcija N. Gonorrhoeae zaista tako retka u našoj zemlji? Ili….

ZAKLJUČAK
Dijagnoza i terapija samo na osnovu kliničkih simptoma i znakova (bez pregleda NPVS ili preparata bojenog po gramu) imala bi manje štetne posledice po pacijenta od donošenja dijagnoze i odluke o lečenju na osnovu nalaza kulture cervikalnog ili vaginalnog brisa. Nažalost, imamo utisak da je u praksi upravo suprotno, i da se nalaz KCB najčešće smatra najmerodavnijim u dijagnozi i izboru terapije kod cervikovaginalnih infekcija.*.
Kulturu cervikalnog i/ili vaginalnog brisa bolje je nikad ne raditi, nego je raditi kada za to ne postoje opravdane indikacije, jer bi i takav pristup bio manje štetan po pacijenta, a mogla bi se uštedeti znatna materijalna sredstva.

* Kako ne raspolažemo preciznim podacima o protokolu u dijagnostici cervikovagimalnih infekcija u drugim ustanovama, do ovakvog utiska došli smo na osnovu usmenih kontakata sa kolegama i uputnica pacijenta koji dolaze u našu ustanovu na kojima često stoje zahtevi za kulturu cervikalnog i/ili vaginalnog brisa, a čija je sterilnost preduslov za izvođenje određenih ginekoloških intervencija. Unapred se izvinjavamo ako smo pogrešili.

Referenca
1. Gomez R, Romero R, Mazor M, Ghezzi F, David C,Yoon BH. Role of infection in preterm labor and delivery. In: Elder MG, Romero R, Lamont RF (eds) Preterm Labor. New York: Churchill Livingstone, 1997; 85–125.
2. Gomez R, Romero R, Ghezzi F, Yoon BH, Mazor M, Berry SM. The fetal inflammatory response syndrome. Am J Obstet Gynecol 1998; 179: 194-202.
3. Yoon BH, Romero R, Park JS, Kim CJ, Kim SH, Choi SH, et al. Fetal exposure to an intra-amniotic inflammation and the development of cerebral palsy at the age of three years. Am J Obstet Gynecol 2000;182:675-81.
4. Yoon BH, Romero R, Kim KS et al. A systemic fetal nflammatory response and the development of bronchopulmonary dysplasia. Am J Obstet Gynecol 1999; 181: 773–779.
5. Donders GG, Vereecken A, Dekeersmaecker A et al. Wet mount microscopy reflects functional vaginal lactobacillary flora better than Gram stain. J Clin Pathol 2000; 53: 308-313.
6. Nunns D, mandal D, farrand J et al. A comparasion of acridine orange, wet microscopy and gram staining in the diagnosis of bacterial vaginosis. jour Infect 1997; 34:211-3.n
7. Sobel JD. Vaginal infections in adult women.Med Clin North Am 1990; 74:1573-602.
8. Sobel JD. Bacterial vaginosis Annu Rev Med 2000; 51:349-56.
9. Nugent RP, Krohn MA, Hillier SL. 1991. Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of Gram stain interpretation. J Clin Microbiol. 29:297-301.
10. Joesoef MR, Hillier SL, Josodiwondo S, Linnan M. 1991. Reproducibility of a scoring system for Gram stain diagnosis of bacterial vaginosis. J Clin Microbiol. 29: 1730-1.
11. Cibley KJ and Cibley LJ. Cytolytic vaginosis. Am J Obstet Gynecol 1991; 165:1245-9.
12. Church DL. 1997. Clinical relevance of microbial isolates from vaginal specimens. CMPT Connections. 1:1 p. 3-4.
13. Schwebke JR and Weiss H. Influence of the Normal Menstrual Cycle on Vaginal Microflora. Clin Infect Disea 2001;32:325. ful Macsween KF and Ridgway GL. The laboratory investigation of vaginal discharge. J Clin Pathol 1998;51:564–567. fulll
14. Macsween KF and Ridgway GL. The laboratory investigation of vaginal discharge. J Clin Pathol 1998;51:564–567.
15. Bartlet JG, Moor NE, Goldstein PR et al. Cervical and vaginal bacterial flora: ecologic niches in the female lower genital tract. Am J Obstet Gyneccol. 1978; 130: 658-61.
16. Brown HL, Fuller DD, Davis TE et al. Evaluation of the Affirm Ambient Temperature Transport System for the Detection and Identification of Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis, and Candida Species from Vaginal Fluid Specimens. J Clin Microb 2001; 39:3197-9.
17. Bramley HM, Dixon RA, Jones BM. Haemophilus (Corynebacterium vaginalis, Gardnerella vaginales) in a family planning clinical population. Br J Vener Dis 1981; 57:62 6. Larsen B. and. Monif GRG. Understanding the Bacterial Flora of the Female Genital Tract. Clinical Infectious Diseases. 2001;32:e69-e77
18. Larsen B and Monif GR. Understanding the Bacterial Flora of the Female Genital Tract. Clinical Infectious Diseases 2001;32:e69-e77. full
19. CMPT Critique M92-3 Cervical discharge specimen: negative for Neisseria gonorrhoeae. August 1999.
20. Dale P. Reisner DP, Haas MJ, Zingheim RW et al. Performance of a group B streptococcal prophylaxis protocol combining high-risk treatment and low-risk screening. Am J Obstet Gynecol 2000;182:1335-43.
21. Mercer BM, Ramsey RD, Sibai BM. Prenatal screening for group B streptococcus. I. Impact of antepartum screening on antenatal prophylaxis and intrapartum care. Am J Obstet Gynecol 1995;173:837-41
22. Armer T, Clark P, Duff P, Saravanos K. Rapid intrapartum detection of group B streptococcal colonization with an enzyme immunoassay. Am J Obstet Gynecol 1993;168:39-43.
23. Factor SH, Levine OS, Nassar A, Potter J, Fajardo A, O'Sullivan MJ, et al. Impact of risk-based prevention on neonatal group B streptococcal disease. Am J Obstet Gynecol 1998;179:1568-71.
24. Regan JA, Klebanoff MA, Nugent RP, Eschenbach DA, Blackwelder WC, Lo Y, et al. Colonization with group B streptococci in pregnancy and adverse outcome. Am J Obstet Gynecol 1996;174:1354-60.
25. Klebanoff MA, Regan JA, Rao VA, Nugent RP, Blackwelder WC, Eschenbach DA, et al. Outcome of the Vaginal Infections and Prematurity Study: results of a clinical trial of erythromycin among pregnant women colonized with group B streptococci. Am J Obstet Gynecol 1995;172:19-27.

Lt. Col. Dane Nenadic, MD, MSc
Department of Gynecology
Military Medical Academy
Crnotravska 17, 11002 Belgrade
Serbia and Montenegro
Phone: +381.62.202060
mail: dane_nenadic@yahoo.co.uk


Vrh
 Profil  
 
 Tema posta:
PostPoslato: Pet Jun 22, 2007 3:22 pm 
OffLine
Novi član
Novi član

Pridružio se: Uto Maj 15, 2007 11:31 pm
Postovi: 5
Lokacija: vrsac
molim vas,pomozite mi!imam problem,jak sekret zbog kog imam svrab i cini mi se da mi je malo otecen deo kod vagine.i boli me i smeta mi,poludecu.znam,sigurno se pitate dali sam ikad cula za ginekologa?kod nas,u vrscu,u bolnici se zakazuju pregledi i do dve nedelje u napred.tako da ja sad necu skoro doci na red(tek pocetkom jula).ne mogu da cekam toliko.privatno,jako mnogo para.ja imam 29 god. i imam dvoje dece.u napred zahvalna,Danijela.


Vrh
 Profil  
 
 Tema posta:
PostPoslato: Pet Jun 22, 2007 3:31 pm 
OffLine
Stalni član
Stalni član

Pridružio se: Pon Feb 28, 2005 2:56 pm
Postovi: 1378
Opet morate da odete ginekologu, makar i privatno !!! ma koliko kostalo ! da se uradi cervikalni brisevi i ginekoloski pregled. Terapija se ne odredjuje na internetu, nego na osnovu rezultata brisa i pregleda.

_________________
Pozdrav,
ObGyn


Vrh
 Profil  
 
Prikaži postove u poslednjih:  Poređaj po  
Započni novu temu Odgovori na temu  [ 3 Posta ] 

Izdvajamo za vas:



Sva vremena su u UTC + 2 sata


Ko je OnLine

Korisnici koji su trenutno na forumu: Nema registrovanih korisnika i 34 gostiju


Ne možete postavljati nove teme u ovom forumu
Ne možete odgovarati na teme u ovom forumu
Ne možete monjati vaše postove u ovom forumu
Ne možete brisati vaše postove u ovom forumu

Pronađi:
Idi na:  
Powered by phpBB © 2000, 2002, 2005, 2007 phpBB Group
 
Besplatno preuzmite doktor.rs aplikaciju za Vaš Android uređaj!
Ili skenirajte QR kôd sa vašim Android uređajem za najbrže preuzimanje: