Prijava na doktor.rs mailing listu
Pratite nas redovno putem newslettera.

Sva vremena su u UTC + 2 sata




Započni novu temu Odgovori na temu  [ 2 Posta ] 
Autoru Poruka
 Tema posta: histerektomija- operativno odstranjivanje materice
PostPoslato: Sre Jun 20, 2007 12:33 pm 
OffLine
Novi član
Novi član

Pridružio se: Sre Jun 20, 2007 10:52 am
Postovi: 6
Lokacija: beograd
INDIKACIJE ZA HISTEREKTOMIJU NA GINEKOLOŠKOM ODELJENJU VOJNOMEDICINSKE AKADEMIJE

D. Nenadić, i sar.
Odeljenje za ginekologiju, Vojnomedicinska akademija, Beograd

Uvod: Histerektomija posle carskog reza predstavlja najčešću operaciju kod žena, koja se u 85-90% slučajeva radi zbog benignih oboljenja uterusa.
Cilj: Utvrditi indikacije za abdominalnu ili vaginalnu histerektomiju kod pacijentkinja operisanih na Ginekološkom odeljenju Vojnomedicinske akademije.
Pacijentkinje i metodi: Retrospektivna studija od januara 1995. do decembra 2003. godine u koju su uključene 704 pacijentkinje kod kojih je urađena totalna abdominalna histerektomija i 308 pacijentkinja kod kojih je urađena vaginalna histerektomija sa prednjom i zadnjom vaginalnom plastikom.
Rezultati: Miomi uterusa bili su najčešća indikacija za totalnu abdominalnu histerektomiju na našem odeljenju (43,3%), zatim slede benigni i malgni tumori jajnika (21,7%) i adenokarcinom endometrijuma (15%), dok su ostale indikacije u značajno manjem procentu. Vaginalna histerektomija urađena je kod 5 pacijentkinja sa miom uterusa i dve pacijentkinje sa adenokarcinomom endometrijuma (2,2%), dok je kod svih ostalih pacijentkinja vaginalna histerektomija rađena zbog poremećaja statike organa urogenitalnog trakta.
Zaključak: Rezultati naših ispitivanja u skladu su sa tradicinalnim operativnim pristupima. Nadamo se da će mo u budućnosti, primenom novih tehnologija i pristupa, imati značajno veći broj vaginalnih (laparaskopski asisitiranih histeroskopija) kod pacijentkinja sa benihnim oboljenjima, kao i ukpno značajno manji broj histerektomija uvođenjem alternativnih metoda u lečenju benignih stanja. U tom smislu, naša prva pacijentkinja kod koje smo planirali embolizaciju mioma uterusa, čeka nabavku partikula polivinil alkohola, i intervencija bi trebalo da bude urađena u narednih nekoliko nedelja u Institutu za radiologiju VMA.
UVOD
Histerektomja se pominje u antičkim spisima pre 2000 god, ali nema dokaza da je ona tada i rađena. Prvi radovi vezani za abdominalnu i vaginalnu histerektomiju vezuju se za imena Langenbeck i Clay-a u 18 veku (1). Napredak u anesteziji, transfuziji, antibioticima i hiruškoj tehnici doveo je do toga da histerektomija predstavlja drugu najčešću operaciju kod žena. U prvoj polovini 20 veka subtotalna histerektomija je predstavljala nejčešću operaciciju, ali posle 1950 ona je u najvećem broju slučajeva zamenjena totalnom abdominalnom histerektomijom (1). Razvoj tehnike i laparoskopski asisstirane histerektomije, doveo je do toga da ova metoda predstavlja metodu izbora za većinu pacijenata sa benignim ginekološkim oboljenjima. Na početku 21. veka sve je veći broj radova koji ukazuju na alternative histerektomiji, kao što su histeroskopske operacije, embolizacija mioma uterusa, primena intrauterusnih sistema sa progestagenima, koji bi bar teoretski trebalo da smanje broj histerektomija u ovom milenijiumu.
PACIJENTKINJE I METODI
Retrospektivna studija od januara 1995 godine do decembra 2003 godine ( 2002. god. iz tehničkih razloga na našem odeljenju nisu rađene operacije) u koje je uključeno 1012 pacijentkinja kod kojih je urađena abdominalna ili vaginalna histerektomija. Od ukupno 704 pacijentkinje kod kojih je urađena histerektomija, samo kod 3 pacijentkinje je rađena intrafascijalna histerektomija, dok je kod ostalih pacijentkinja urađena klasična, odnosno ekstrafascijalna, totalna abdominalna histerektomija. Ni kod jedne pacijentkinje nije urađena subtotalna histerektomija. Kod 26 pacijntkinja sa malignim oboljenjima grlića materice urađena je radikalna histerektomija. Kod svih (n=308) pacijentkinja kod kojih je rađena vaginalna histerektomija rađena je i prednja kolporafija sa podizanjem mokraćne bešike, kao i kolpoperineplastika, odnosno kod svih pacijentkinja sa indikacijama za prednju i zadnju vaginalnu plastiku rađena je i vaginalna histerektomija.
REZULTATI
U našoj populaciji pacijenata najčešća indikacija za totalnu abdominalnu histerektomiju bili su dijagnostikovani miomi uterusa, od 706 pacijentkinja njih 305, ili preko 43% operisano je zbog mioma uterusa. Sledeća najčešća indikacija za histerektomiju bili su benigni ili maligni tumori jajnika 21,7% (n=153), zatim pacijentkinje sa karcinomom endometrijuma 15,0% (n=106). Zbog premalignih i malignih promena na grliću materice totalna abdominalna histerektomija je urađena kod 5,8% (n=41), adenomioza uterusa i krvarenja bili su indikacija za histerektomiju kod 27 (3,8%), a endometrioze kod 26 (3,6%) pacijentkinja. Histerektomija zbog pelvične inflamatorne bolesti je urađena kod 2,5% (n=18) pacijentkinja. Kod 3,7% (n=26) pacijentkinja sa invazivnim karcinomom grlića materice urađena je radikalna histerektomija. Ako se isključe pacijentkinje sa premalignim i malignim oboljenjima, kao i pacijentkinje sa ovarijalnom patologijom, onda je kod preostalih 378 pacijentkinja u 332 slučaja (87,8%) indikacija za histerektomiju bila miomatozan uterus, adenomioza i krvarenja.
Vaginalna histerektomija uglavnom je rađena kod pacijentkinja sa poremćajem statike organa urogenitalnog trakta, dakle pacijentkinje sa cistokelom, rektokelom, descensusom ili prolapsom uterusa, sa ili bez znakova inkontinecije urina. U svim takvim slučajevima rađena je prednja i zadnja vaginalna plastika i takva procedura sprovedena je kod 301 (987,8%) naših pacijentkinja. Samo kod 2,2% pacijentkinja vaginalna histerektomija rađena je iz drugih razloga, 5 pacijentkinja sa miomima uterusa i 2 pacijentkinje sa adenokarcinomom endometrijuma. Odnos abdominalnih i vaginalnih histerektomija je nešto veći od 1:2. Kod najvećeg broja pacijentkinja kod kojih je rađena totalna abdominalna histerektomija rađena je i obostrana adneksektomija, dok je kod najvećeg broja pacijentkinja sa vaginalnom histerektomijom rađena obostrana konzervacija adneksa.
DISKUSIJA
Dosadašnja ispitivanja i rezultati koji se odnose na ovaj operativni zahvat dozvoljavaju da se postavi nekoliko važnih pitanja: Prvo, zašto se histerektomija tako često radi? Drugo, zašto se učestalost histerektomija u pojedinim zemljama, ustanovama ili između pojedinh lekara toliko razlikuje. Treće, kakav je ishod kod različitih pristupa istom problemu, operativno ili konzervatvno? Četvrto, kada raditi abdominalnua kada vaginalnu histerektomiju i kakva je razlika između ova dva pristupa. Miler je prvi put 1946 godine objavio retrospektivnu studiju u kojoj je zaključio da je kod 33% žena nepotrebno urađena histerektomija (1). Posle njega slične podatke objavili su Doyle 1953. god. 39%, Morehead 1962. god preko 30%, Fine 1971. god. 43%, nepotrebnih histerektomija (1). S druge strane Emerson i sar. utvrdili su procenat oko 1% (1). Ako je istina negde na sredini, onda se ovaj procenat verovatno kreće od 15-20 %. Gambeson i sar. su pokazali da uvođenjem samo jedne indikacije za histerektomiju procenat histerektomija može da se smanji za oko 20% (1). Nema prezicznih podataka o učestalosti histerektomije kod žena u našoj zemlji, ali ona i kod nas kao i većini drugih zemalja posle carskog reza predstavlja najčešću ginekološku operaciju. Podaci iz drugih zemalja ukazuju na značajne razlike, tako naprimer oko 37% žena u Sjednjenim Aameričkim Državama do 6o godina ima histerektomiju, dok je ovaj procenat u Velikoj Britaniji značajno manji i iznosi oko 20%.(2,3). Naravno, da učestalost ovog hiruškog zahvata u velikoj meri zavisi od mnogobrojnih faktora, od kojih su najvažniji demografsko-socialni, zatim institucionalni (različite škole, odnosno tradicija u pojedinim medicinskim ustanovama), i na kraju lični stav i odnos svakog lekra u postavljanju indikacija za ovu operaciju. Lični stav je između ostalog posledica nepostojanja preciznih i jasnih indikacija za histerektomiju, a naravno i ličnih mentalnih, emotivnih i hiruških sklonosti lekara. Tako će pacijentkinju bez simptoma, sa uvećanom matericom veličine do 12 nedelja gestacije, jedan lekar operisati, drugi neće, a može se reći da su obojica postupila medicinski ispravno. Zbog toga se poslednjih godina pokušavaju osmisliti preciznije indikacije (kriterijumi) za histerektomiju (4-6). Takođe uvek treba imati u vidu da je histerektomija operacija koja se najčešće sprovodi radi poboljšanja kvaliteta života pacijentkinja ((85-90%), a retko u lečenju stanja koja ugrožavaju život pacijenta (10-15%). Najčešće indikacije su teška i/ili iregularna krvarenja, bol ili pritisak u maloj karlici, a ovi simptomi najčešće su uzrokovani miomima, adenomiososm, endometriozom i prolapsom genitalnih organa. Poslednjih godina sve su veće razlike u učestalosti histerektomije, između ostalog zbog sve većeg broja alternativnih pristupa simptomima žena koje su kandidati za histerektomiju. Farmakološki tretman je obično prva linija u lečenju disfunkcionalnih materičnih krvarenja i pelvičnog bola. Ipak treba imati na umu da ovakav pristup može da kontroliše, ali ne i izleči problem, tako da je potreban induvidualni pristup u odnosu na svakog pacijenta. Minimalni invazivne hiruške metode kod pacijentkinja sa krvarenjima, kao što su ablacija endometrijuma, imaju svoje prednosti i nedostake, tako da je i ovde neophodno individuilizirati pristup pacijentu (7). Generalno možemo reći da godine pacijentkinje, odnosno očekivano vreme nastupajuće menopause, igra najvažniju ulogu u izboru operativnog ili konzervativnog pristupa. U USA 65% histerektomija su totalne abdominalne, 23% vaginalne, 10% laparoskopske, dok je procenat subtotalnih histerektomija 2% (8). Za sada nije jasno da li ovi različiti pristupi utiču na na konačan ishod operacije (9). Odnos abdominalnih i vaginalnih operacija najčešće se kreće od 3:1 do 4:1( u našem ispitivanju nešto veći od 2:1). Kako krvarenja, adenomioza i miomi čine više od 75% indikacija za histerektomiju (u našem ispitivanju 87,8%) pojedini autori smatraju da se 80-90% ovih operacija može uraditi vaginalnim putem, dok preostalih 10-20% zahteva laparoskosku asistenciju ili abdominalni pristup. Dakle iako je u našem ispitivanju broj vaginalnih operacija visok, ipak su indikacije za vaginalnu histerektomiju uglavnom one koje se odnose na poremećaj statike urogenitalnih organa. Kako miomi uterusa predstavljaju najčešću indikaciju za histerektomiju poslednjih godina u svetu se sve češće sprovodi lečenje mioma embolizacijom krvnih sudova (10-12). Najnovija metoda u lečenju mioma uterusa podrazumeva fokusiranu ultrazvučnu hirurgiju vođenu prikazom magnetne rezonance (engl. MR imaging–guided focused ultrasound surgery), i početni rezultati su vrlo ohrabrujući (13).
ZAKJLUČAK:
Iako je histerektomija jedna od najstarijih i najčešćih ginekoloških operacija tek će buduća ispitivanja dati odgovore i utvrditi neke od važnih činjenica: prvo, utvrditi pravi morbiditet histerektomisanih pacijentkinja, drugo, utvrditi broj pacijenata sa ranim i kasnim simptomima vezanim za histerektomiju i/ili histerektomiju sa obostranom ooforektomijom; treće utvrditi koji histopatološki nalaz kod pacijentkinja sa patološkim krvarenjima iz uterusa opravdava histerektomiju; četvrto preciznije utvrditi kriterijume za abdominalni ili vaginalni put u izvođenju ove operacije; i peto utvrditi vrednost alternativnih pristupa u lečenju različitih patoloških stanja.


LITERATURA
1. Thompson DJ and Warshaw J. Hysterectomy. In: Rock AJ and Thompson DJ editors. Te Linde's operative gynecology, 8th edition New York: Lippincott-Raven publishers, 1997: 771-854.
2. Bachmann GA. Hysterectomy: a critical review. J Reprod Med 1990;35:839-62.
3. Maresh MJA, Metcalfe MA, McPherson K, et al. The VALUE national hysterectomy study: description of the patients and their surgery. BJOG 2002;109:302-12.
4. Kovac SR. Clinical opinion: guidelines for hysterectomy. Am J Obstet Gynecol. 2004 191(2):635-40.
5. Kovac SR. Transvaginal hysterectomy: rationale and surgical approach. Obstet Gynecol. 2004 Jun;103(6):1321-5.
6. Kovac SR. Guidelines to determine the route of hysterectomy. Obstet Gynecol. 1995 Jan;85(1):18-23.
7. Lethaby A, Shepperd S, Cooke I, Farquhar C. Endometrial resection and ablation versus hysterectomy for heavy menstrual bleeding. CochraneDatabase Syst Rev 2002;3:CD000329.
8. Farquhar CM, Steiner CA. Hysterectomy rates in the United States 1990-1997. Obstet Gynecol 2002;99:229-34.
9. Kjerulff KH, Langenberg PW, Rhodes JC, Harvey LA, Guzinski GM, Stolley PD. Effectiveness of hysterectomy.Obstet Gynecol. 2000 95(3):319-26 Carlson KJ, Miller BA, Fowler FJ. The Maine Women’s Health Study: I. Outcomes of hysterectomy. Obstet Gynecol 1994;83:556-65.
10. Worthinghton-Kirsch RL, Popky GL,Hutchins SL Jr. Uterine arterial embolization for the management of fibroids: quality-of-life assessment and clinical response. Radiology 1998; 208:625–629.
11. Ravina JH, Herbreteau D, Ciraru-Vigneron N, et al. Arterial embolisation to treat uterine myomata. Lancet.1995;346:671-672.
12. Worthington-Kirsch LR and Siskin PG.Uterine Artery Embolization for Symptomatic Myomata. J Intensive Care Med. 2004;19:13-21.
13. Clare M. C. Tempany, MD, Elizabeth A et al. MR Imaging–guided Focused Ultrasound Surgery of Uterine Leiomyomas: A Feasibility Study. Radiology 2003;226:897-905.


Vrh
 Profil  
 
 Tema posta:
PostPoslato: Pet Nov 30, 2007 3:33 pm 
OffLine
Novi član
Novi član

Pridružio se: Pon Nov 26, 2007 3:34 pm
Postovi: 10
tom smislu, naša prva pacijentkinja kod koje smo planirali embolizaciju mioma uterusa, čeka nabavku partikula polivinil alkohola, i intervencija bi trebalo da bude urađena u narednih nekoliko nedelja u Institutu za radiologiju VMA.


Zanima me da li je na VMA odrađena prva embolizacija


Vrh
 Profil  
 
Prikaži postove u poslednjih:  Poređaj po  
Započni novu temu Odgovori na temu  [ 2 Posta ] 

Izdvajamo za vas:



Sva vremena su u UTC + 2 sata


Ko je OnLine

Korisnici koji su trenutno na forumu: Nema registrovanih korisnika i 22 gostiju


Ne možete postavljati nove teme u ovom forumu
Ne možete odgovarati na teme u ovom forumu
Ne možete monjati vaše postove u ovom forumu
Ne možete brisati vaše postove u ovom forumu

Pronađi:
Idi na:  
Powered by phpBB © 2000, 2002, 2005, 2007 phpBB Group
 
Besplatno preuzmite doktor.rs aplikaciju za Vaš Android uređaj!
Ili skenirajte QR kôd sa vašim Android uređajem za najbrže preuzimanje: